خوارزمية تشخيص الصداع .
العديد من الناس لديهم صراع عرضي , وهم يتعايشون معه , مع عواقب قليلة نسبيا , ومع ذلك ، فإن بعض أنواع الصداع قد تكون مهددة للحياة , إبدأ دائما بالبحث عن شكل وتوقيت نوبات الصداع التي تحدث عند المريض , المريض الذي يعاني من نوبات صداع منذ سنوات , غالبا لن يكون هذا الشكل من الصداع خطيرا , على عكس المريض الذي يعاني لتوه من أسوأ صداع في حياته , أو مريض الشقيقة الذي يعاني الان من صداع أشد بعشر مرات مما اعتاده من نوبات الشقيقة الإعتيادية , في هذه الحالة يرجح أن يكون لديه غالبا أسباب أخطر للصداع .
الصداع الحاد الجديد .
العديد من الحالات العصبية الطارئة تتظاهر كصداع حاد حديث البدء , بما فيهم مرضى الشقيقة الذين قد تحدث لديهم مثل هذ الحالات الطارئة , لذلك , فإن أي صداع شديد غير اعتيادي بمظهر ووصف مختلف , يجب أن يعتبر صداعا حديثا , وتجرى الإستقصاءات المناسبة له .
القصة والفحص السريري
الصورة السريرية غالبا ماتكون وصفية
الأسباب الداخل قحفية :
* إلتهاب السحايا : مريض بحالة عامة غير جيدة , مع حرارة , صلابة عنق , ورهاب ضوء , الفحص السريري يكشف صلاة النقرة , علامة كيرنغ وبرودزينسكي , وربما تظهر فرفريات في الإصابة بالنيسيريات السحائية .
الإصابة السحائية بالبكتيريا تتظاهر من ساعات حتى يوم , بينما الإصابة بالفطور والتهاب السحايا السلي تتظاهر بنمط تحت حاد .
* النزف تحت العنكبوتية ( SAH ) : بشكل نمطي يقول المريض :" هو أسوأ صداع في حياتي " , بداية مفاجئة , مع ألم شديد خلال ثواني إلى دقائق , لكنه يتحسن بعد ذلك .
قد لايشعر المرضى بأي ألم أو بألم مبهم خفيف خلال الفحص والإستشارة ( أي بعد زوال الألم الحاد خلال دقائق ) , أو قد يكون لديهم صلابة نقرة , لذلك من المهم جدا الإنتباه له وتشخيصه لمنع حدوث تمزق كارثي لأم دم محتملة داخل قحفية .
* التزف تحت الجافية ( SDH ) : عادة مايكون المريض هنا مسنا , يعاني من رض رأس , يحدث عنده بعد ذلك صداع خلال أيام ( نزف تحت جافية حاد ) , أو أسابيع ( نزف تحت جافية مزمن ) , قد يكون لديه كذلك تغيم وعي أو وسن , مظاهر عجز عصبي موضعي وإقياء ( نتيجة إرتفاع الضغط داخل القحف ) .
* النزف فوق الجافية ( EDH ) : غالبا عند مريض شاب نتيجة رض رأس شديد ( حادث سير مثلا ) .
* حادث وعائي دماغي ( CVA ) : على الرغم من أن معظم الحوادث الوعائية الدماغية لاتتظاهر بصداع , لكنه يمكن أن يحدث في بعض الحوادث النزفية الدماغية , السكتات القذالية , أذية الشرايين السباتية .
ظهور أي مما سبق يستدعي الشك بالنزف .
* خثار الوريد الدماغي ( CVT ) : غالبا عند الإناث , اللاتي لديهن مؤهبات لفرط الخثار ( الحمل , تناول مانعات الحمل الفموية ) , التظاهرات متغيرة , فبالإضافة للصداع , قد تكون هنالك أعراض إرتفاع الضغط داخل القحف ( الغثيان مثلا ) , الإختلاجات , أو خلل عصبي .
الألم الرجيع :
هنالك حالتان يجب أن نتعامل معهما بشكل طارئ , ويجب تشخيصهما بالقصة والفحص وليس طبقي الدماغ .
A - الزرق الحاد المغلق الزاوية : ألم أحادي الجانب مع إقياء وألم في العين , عدم وضوح الرؤية , ورؤية ضبابية عند الأضواء , تكون العين حمراء ومثبتة , تمدد طفيف للحدقة , العلاج العاجل هنا يمنع العمى .
قم بقياس الضغط داخل العين .
B - إلتهاب الشريان الصدغي : صداع أحادي الجانب , مع عرج فكي ( ألم أثناء المضغ ) , فق] بصري عابر أو عيب في الحقل البصري وألم في فروة الرأس , قد تكون هنالك أعراض جهازية لألم العضلات الرثوي ( ألم مفاصل , التهاب غشاء مفصلي محيطي , أعراض بنيوية ) , غالبا ماتشاهد هذه الحالة عند المرضى الأكبر من 50 سنة , العلاج الباكر يمنع فقد البصر .
قم بطلب سرعة التثفل ESR , والتي تكون عادة مرتفعة , يمكن إجراء خزغة للشريان , لكن لاتنتظر نتيجة الخزعة للبدء بالعلاج .
الأسباب الداخل قحفية :
الشك بوجود أذية دماغية داخل قحفية يبرر إجراء طبقي محوري للدماغ , يوفر هذا الإجراء الكثير من المعلومات ويسهل إجراء المزيد من الإستقصاءات ( على سبيل المثال , ينفي وجود الكتل وبالتالي يمكن إجراء البزل القطني بأمان ) .
* طبقي الدماغ الإيجابي : الطبقي المحوري للدماغ حساس جدا للآفات النزفية , والذي يظهر كـ كثافة بيضاء على الصورة .
* طبقي الدماغ السلبي : عادة مايكون سلبيا في إلتهاب السحايا , وربما يكون سلبيا كذلك في خثار الوريد الدماغي , كذلك في النزف تحت العنكبوتية الصغير والسكتة المبكرة أو الصغيرة , لذلك , فالمتابعة في الإستقصاءات أو التدبير يجب أن يكون مستندا على التشخيص الأكثر إحتمالا : a - نزف تحت عنكبوتية محتمل , أو إلتهاب سحايا , b - سكتة دماغية محتملة أو خثار الوريد الدماغي .
الإستقصاءات الإضافية ( الشك بوجود نزف تحت عنكبوتية أو إلتهاب سحايا ) :
البزل القطني هو الإجراء التالي في حال الشك بوجود نزف تحت عنكبوتية أو إلتهاب سحايا .
في حالة الشك بالنزف تحت العنكبوتية : تتجاوز حساسية الطبقي المحوري للدماغ الذي تم إجراؤه خلال الـ 12 ساعة الأولى 95٪ , على أية حال , فإن هذا غير كافٍ لنفي النزف تحت العنكبوتية إذا كان الشك السريري مرتفعا , بسبب عواقبها الكارثية المحتملة في حال إهمالها .
* البزل القطني : أفضل مايجرى بعد 12 ساعة من بداية الألم , أنظر لإصفرار السائل ( Xanthochromia ) الناتج عن تحطم الخلايا الدموية , يعتبر هذا أفضل مايوجه أكثر من وجود الكريات الحمراء في السائل النخاعي الشوكي CFS .
إذا رفض المريض إجراء البزل القطني , قم بإجراء التصوير الوعائي الظليل إما باستخدام الطبقي المحوري أو الرنين .
في حال الشك بالتهاب السحايا : قم بإجراء مايلي
* البزل القطني : يؤكد إلتهاب السحايا , ويسمح بالتشخيص المخبري للعوامل المسببة , أرسل العينة للفحص المجهري , والبروتين , والسكر ( تذكر أن تطلب فحصا لسكر الدم كذلك ) , وكذلك فحص لبعض العوامل الدقيقة المسببة حسب الشك , البزل القطني يجب أن لايؤخر تطبيق المضادات الحيوية .
* الإستقصاءات الموجهة للإنتان : المشعرات الدموية الإلتهابية , والزرع , والتي غالبا ماتكون إيجابية .
الإستقصاءات الإضافية ( الشك بوجود سكتة دماغية أو خثار وريد دماغي ) :
المزيد من الإجراءات التصويرية الدماغية قد تكون مطلوبة هنا .
* الرنين الدماغي MRI , مع التصوير الأوردة بالرنين : يكشف السكتة الغير ظاهرة على الطبقي , بما في ذلك خثار الوريد الدماغي .
* تصوير الأوعية بالطبقي المحوري : إبدأ بقوس الأبهر , إذا كانت أذية الشرايين السباتية مشكوك بها .
ماذا لو كانت جميع الإستقصاءات الإضافية سلبية ( لاتوجد شذوذات مرضية ) ؟!
تذكر .!
إبدا بالشائع دائما , فالأشياء الشائعة تبقى كذلك بالفعل ,
الصداع الحديث البدء , أو الشقيقة الشديدة الغير إعتيادية , يمكن إعتبارها أنها شقيقة أكثر من النزف تحت العنكبوتية ( لإنها الأشيع ) , ومع ذلك , يخضع الكثير من المرضى لإجراء الطبقي المحوري للدماغ والبزل القطني , وهذا الإجراء سليم بلاشك , فعندما تكون هذه الإستقصاءات سلبية , ضع بالحسبان مايلي :
* صداع بدئي , أو صداع توتري .
* إرتفاع توتر شرياني إسعافي : إرتفاع توتر شرياني شديد ( الضغط الإنقباضي اكثر من 180 ملمز , و/ أو الضغط الإنبساطي أكثر من 120 ملمز ) , وربما يترافق كذلك مع دوار .
* الصداع المرتبط مع الإنتان الحاد للطرق التنفسية العلوية .
الصداع المزمن والإنتيابي :
وجود الصداع الإنتيابي المتكرر بنفس الصفة والشدة يقترح بشدة تشخيصه كصداع بدئي , على أية حال , هنالك بعض الحالات التي يجب نفيها هنا , الأسباب الخطيرة يجب أن يستقصى عنها , ويجب نفيها .
العلامات الحمراء ( التي تشير الحالات الخطيرة ) : يجب علينا هنا وقبل وضع تشخيص الصداع البدئي نفي وجود ميلي :
- إشتداد , أو تغير , شكل الصداع , أو وجود صداع جديد .
- وجود عجز عصبي , متظاهر كتغير الحالة العقلية , أو الإختلاجات , أو عجز بؤري .
- وجود شكاية عينية , عيون حمراء , تشوش الرؤية .
- وجود علامات إصابة سحائية : رهاب الضوء , صلابة عنق , حرارة .
- الرض .
- صداع مزمن مترقي في الشدة .
- إرتفاع الضغط داخل القحف ICP : صداع صباحي , إشتداد الصداع في وضعية الإستلقاء , أو عند السعال , أو الإجهاد , الوذمة الحليمية .
- الأمراض الجهازية : فقد الوزن , قصة خباثة , متلازمة عوز المناعة المكتسبة , الأدوية بما فيها مضادات التخثر .
صداع مزمن مترقي في الشدة .
إذا كان البزل القطني سلبيا , يمكن تدبير المريضة كحالة شقيقة , بعد نفي بقية الأسباب .
#منصة_التعليم_الطبي_المستمر
