3 - قصة المرض الحالي .
بعد أن إنتهينا من إستعراض الشكاوى الإضافية , لابد من تذكرة صغيرة لتثبيت المعلومات .
قلنا أن القصة المرضية تتكون من أقسام محددة , وكل قسم منها يتكون من عناصر , تكون بمجموعها القصة المرضية المؤلفة لإضبارة المريض الطبية .
يقع الكثير من الطلاب في خطأ الخلط بين الشكاوى والأعراض من جهة وبين العلامات والفحص من جهة أخرى , وهذا كلام سيتمكن المتابع الجيد لهذه السلسلة من ملاحظته في الممارسة العملية .
فكثيرا ماتجد من يكتب قصة لمريض ما بشكل مختصر , يخطأ بذكره قصة المريض كالتالي : مريض ذكر 34 سنة تم قبوله في المشفى بشكاية نقص سكر .!
هذا الكلام ليس صحيحا كما تعلمنا , فالشكاية أمر يلاحظه المريض على نفسه , ويقدمه لك بكلامه , أما ماتكتشفه أنت من خلال الفحص أو الإستقصاءات الإضافية فهذه نسميها علامات وموجودات .
إلى الان , نسير وفق مخطط واضح ومحدد وهو كالتالي : المعلومات الشخصية - الشكاية الرئيسية - الشكاوى الإضافية .
نصل معكم إلى فقرة أخرى وهي : قصة المرض الحالي History of Present Illness (HPI)
لاتخلط بينها وبين تفصيل الشكاية الرئيسية .
1 - متى , وفي أية ظروف حدث المرض : يمكن أن يقول لك المريض أن مرضه بدأ بعد إجراء طبي ما , أو بعد عودته من زيارة لأفريقيا , نلاحظ أن هذه الكلمات سهلت الموضوع كثيرا .
2 - بماذا يربط المريض نفسه هذا المرض , أي : ماهو السبب الذي تعتقد أنه سبب لك هذا المرض , نلاحظ هنا أن هذا البند يسبب غضب الكثير من الأطباء بداعي أن المريض يتدخل في غير إختصاصه وأن هذا الأمر هو مهمة الطبيب حصرا , لكن , قد يشير لك المريض بمعلومة قد تكون الفاصلة في القصة المرضية والموجهة للتشخيص فيما تحاول أنت جمع المزيد من المعلومات البعيدة جدا عن المرض , كحدوث المرض بعد نشاط فيزيائي شديد ومرهق , أو تعرضه للبرد أو شدة نفسية أو تعرضه لتسمم ما ( مثال : أخبرك المريض أنه بدأ يشعر بمرضه بعد طلاء بيته , وخلطها بمادة لايعرفها أخدها من جاره .! ) .
3 - كيف بدأ المرض : بشكل حاد ( خلال دقائق - ساعات - أيام ) , أو بشكل تدريجي خلال مدة تزيد عن الأسابيع .
4 - أول الأعراض المشاهدة : فالمريض ربما قدم إليك بشكاية زلة تنفسية , لكنه قد يذكر لك أنه شعر بإرهاق رافقه طفح جلدي لمدة يومين ثم تطورت عنده الزلة , وهي التي دفعته للقدوم إليك .
5 - بالتفصيل , وبتسلسل زمني , أطلب من المريض أن يصف لك سير وسلوك الأعراض السريرية الأولى , كذلك ظهور الأعراض الجديدة وتطورها لاحقا .
6 - في الطور المزمن للمرض , من الضروري ذكر أسباب وتواتر تفاقم المرض ( نوبات الشدة على أرضية الداء المزمن ) , وهل يتطور المرض أم لا في هذه النوبات .
7 - متى توجه أول مرة لتقلي الخدمة الطبية ؟ ( ربما لاتكون أنت أول طبيب يرى المريض ) , أين , وبماذا تم علاجه ؟
هل كانت هنالك تأثيرات مشاهدة من العلاج الذي تلقاه ؟ بماذا تظاهرت هذه التاثيرات ؟ ( حتى لاتكرر علاجا قدمه له زميلك على سبيل المثال , ولإن العلاج نفسه قد ينفي لك أمراضا عدة ) .
8 - هل تم قبوله في المشفى , هل تلقى أي علاج وقائي ؟ ماهو ؟
9 - آخر نوبة تفاقم بها المرض , الأسباب , توقيت حدوثها ؟ الأعراض ؟ الإستقصاءات والعلاج المقدم ( معلومات يمكن الحصول عليها من السجلات الطبية السابقة , ملاحظة : في بعض الدول يمكن الحصول على السجلات الطبية للمريض لأكثر من أربعين سنة ماضية وربما أكثر .! ) .
10 - الأسباب الغير مباشرة لقبول المريض في المشفى , سوء الحالة العامة , غياب فعالية العلاج المقدم , الحاجة لتقديم مساعدة طارئة , الحاجة لدراسة الحالة لتأكيد التشخيص .
4 - القصة الحياتية للمريض . Anamnesis vitae
يهدف جمع المعلومات عن سوابق المريض الحياتية إلى ربط المرض بالعوامل الخارجية والظروف الحياتية للمريض , من الضروري هنا تسجيل الظروف الغير مريحة التي تسبب المرض الحالي أو تفاقمه .
ومع ذلك , يجب تسجيل المعلومات التي تبدو أنها ملائمة أكثر للمرض , والتي تترك إنطباعا حول حدوث المرض وتطوره .
يتم تسجيل القصة الحياتية للمريض بترتيب زمني واضح :
1 - أين , وفي أية عائلة عاش المريض في فترة الطفولة , الإرضاع في الطفولة ( والدي - مختلط - صناعي ) , النمو , عدد سنوات الدراسة وكيف تلقى تعليمه ؟ ( يشير التعليم البيتي المكثف مثلا لتدني القدرات العقلية في فترة الطفولة أو الإنتباه ) .
2 - العمل : متى بدأ العمل , وفي أية ظروف , صفات المهنة , ظروف العمل ( الرطوبة , درجة حرارة متقلبة , الإضاءة ، الغبار ، الإهتزاز ، الضوضاء ، المخاطر مهنية ) , نظام العمل ( مدة العمل يوميا , ضغط العمل , رحلات العمل ) , الرضا عن المهنة والعمل , أية مشاكل في العمل .
3 - الظروف المعيشية : مساحة السكن , عدد الأشخاص الذين يشاركونه السكن , الطابق , الراحة , نوع التدفئة , الرطوبة , الحرارة , مدة التواجد في الهواء الطلق , ممارسة النشاطات الجسدية , الإستراحة والإسترخاء .
4 - التغذية : شكلها , إنتظامها , كم مرة يوميا , في المنزل أم في المطاعم , كفاية التغذية , الإعتياد على أصناف غذائية معينة , كمية السوائل المستهلكة يوميا .
5 - التسممات المرتبطة بالعادات ( هكذا تسميها بعض المدارس ) :
أ - التدخين : منذ أي عمر بدأ , عدد السجائر المدخنة أو العلب يوميا , التواتر( يوميا , أحيانا ) .
ب - استهلاك الكحول : منذ أي عمر بدأ , الكمية , التواتر .
ج - تناول أية أدوية تسبب إدمان : منذ متى , الكمية , التواتر .
د - تعاطي المخدرات .
6 - القصة العائلية : الحالة الاجتماعية ، سن الزواج , بالنسبة للنساء - عدد حالات الحمل والولادة والإجهاض .
الوضع الصحي لأفراد الأسرة .
7 - القصة الجنسية : عند الإناث ، متى ظهر الحيض لأول مرة ، انتظامها ، مدتها ، ألم مرافق ، سن اليأس - وقت الظهور ، المظهر ؛ عند الذكور : تاريخ البلوغ (نمو الشعر ، تغير الصوت ) .
8 - عند الرجال : نسأل هل التحق بالخدمة العسكرية ؛ إذا لم يحصل هذا ، فقم بالإستفسار عن السبب .
البقاء في الجبهات ، الإشتراك في المهام الحربية , طبيعة المهمة ، أية جروح أصيب بها ( مانوعها ) ،إصابات أخرى .
9 - الأمراض السابقة ، الإصابات ، العمليات الجراحية (ماهي ، في أي عمر) .
علاج الأمراض واختلاطاتها , هل كان المريض يعاني من مرض شبيه بمرضه الحالي .
هل لدى المريض أية أمراض تنتقل عن طريق الجنس ، السل ، داء بوتكين ، هل هناك أي اتصال مع مرضى معديين ؟
10 - الوراثة : الحالة الصحية للأقرباء ( القريبين جدا ) , أسباب الوفاة مع بيان أعمارهم .
إذا كان الوالدان والأقارب المقربين يعانون من أمراض ، فهل لدى أحدهم مرض مشابه لمرضك الحالي ؟
11 - قصة التحسس : هل كانت هناك أي تظاهرات تحسسية مرتبطة بعوامل ما (روائح ، أدوية ، منتجات غذائية ، منتجات منزلية ، عوامل مهنية ، حبوب لقاح نباتية ، غبار ، صفصاف ، إلخ) ، كيف تظهر (طفح جلدي ، حكة جلدية ، وذمات ، دماع ، التقرح ، صعوبة التنفس ، إلخ). أمراض تحسسية عند الأقارب .
12 - قصة نقل دم : ما إذا كان قد تم نقل الدم له من قبل ، أو من مكوناته .
لماذا تم نقل الدم له , قابلية النقل له , أية مضاعفات مسجلة أثناء النقل أو بعده .
13 - القصة الوبائية (يتم جمعها في حالة الاشتباه في وجود مرض معدي) : الاتصال بمرضى معديين مصابين بالحمى ؛ أو مع حيوانات مريضة .
احتمالية الإصابة بالمهنة ، أو من التغذية .
الامتثال لقواعد النظافة الشخصية .
التطعيمات الوقائية .
