حالة سريرية - 19 - ECG  

تم قبول رجل مسن فاقد للوعي في المستشفى بعد حادث وعائي دماغي , تم إجراء هذا التخطيط له  , هل يفيدنا في هذه الحالة في تأكيد التشخيص ومعرفة التدبير الأمثل ؟ 

الجواب : 

يظهر تخطيط القلب الكهربائي مايلي : 

- نظم منتظم عريض المركب , بمعدل 60 / د .

- يشاهد إرتفاع حاد للموجة قبل كل مركب QRS   .

- تصعب مشاهدة موجات P , باستثناء  V2 , حيث تحتل موجات ناظمة الخطا مكان الموجة P .

التفسير السريري :

التخطيط يظهر نظم موجه بناظمة خطا ثنائية الحجرة .

ماذا سنفعل ؟

لا يوجد شيء في مخطط كهربية القلب هذا يشير إلى وجود خلل في جهاز ناظم الخطا وربما يكون النظم الأساسي هو من  العقدة الجيبية , من المحتمل أن يكون جهاز ناظم الخطا لا علاقة لها بالسكتة الدماغية .

. . . . . . 

 حالة سريرية - 18 - ECG

الجواب : 

تخطيط القلب يظهر : 

- تسرع قلب غير منتظم  بحوالي 200 / د .

- لاتوجد موجات P ذات شكل واحد .

- إنحراف محور القلب للأيسر .

- تتراوح مدة مركب QRS بين حوالي 120 و 160 مللي ثانية  .

- تُظهر مركبات QRS موجة R مسيطرة  في V1 وموجة S بارزة في V6  .

- بعد التوقف الأطول ، الذراع الصاعد من QRS تبدو  مدمجة .

التفسير السريري  :

يجب تفسير عدم انتظام هذا النظم كرجفان أذيني ,  قد تكون مركبات QRS العريضة بسبب حصار غصن أيمن ، ولكن الموجة R المسيطرة في V1 ، إلى جانب إندماج القسم الصاعد من مركب QRS في بعض المساري , يشير إلى متلازمة وولف باركنسون وايت (WPW) من النوع  A .

ماذا ستفعل ؟

يعتبر إجتماع متلازمة WPW والرجفان الأذيني أمرًا خطيرًا للغاية ، لأنه يمكن أن يتحول إلى رجفان بطيني . 

تحتاج هذه الحالة إلى العلاج كحالة طارئة , بقلب هذا النظم كهربائيا تحت التخدير ، مهما كانت الحالة السريرية للمريض .

 من المهم عدم استخدام الأدوية التي قد تحصر العقدة الأذينية البطينية (مثل الأدينوزين أو الفيراباميل أو حاصرات بيتا) لأنها تزيد من التوصيل عبر المسار الإضافي وتزيد من خطر الإصابة بالرجفان البطيني . 

بعد قلب النظم ، يمكن استخدام الفليكاينيد كمضاد لاضطراب النظم في انتظار دراسة الفيزيولوجيا الكهربية لتحديد واجتثاث المسار الإضافي .

الخلاصة  :

رجفان أذيني , مع متلازمة وولف- باركنسون- وايت من النمط A .

حالة سريرية - 17 - ECG

حالة سريرية - 16 - ECG 

حالة سريرية - 14 - ECG

حالة سريرية  - 13 - ECG

هذا التخطيط لرجل في الـ 50 من عمره , والذي كان يعاني من آلام خناقية , ضغطه الدموي كان 150 /90 ملم.ز , ولديه نفخة إنقباضية , ما الذي قد يسبب هذه الآلام عند هذا المريض , وماذا ستفعل معه ؟

الجواب :
تخطيط القلب يظهر :

- نظم جيبي , بمعدل 77 / د .
- محور طبيعي .
- مركب QRS طبيعي .
- إرتفاع القطعة ST  بعد ظهور الموجة S  على المساري V5 - V6  .

- موجات T مقلوبة على المساري  I  , AVL , V5 - V6 .


التفسير السريري  :

إن إرتفاعات القطعة ST  على المساري V5 -V6 ناتجة عن " الإقلاع المرتفع " وهي ليست ذات أهمية , إنقلابات T الجانبية قد تقترح ضخامة بطين أيسر أو نقص تروية , وهذا المريض قد يكون لديه تضيق أبهر أو داء إكليلي  .
بغياب موجات R الطويلة , فإن الإقفار الجانبي يبدو مناسبا أكثر من ضخامة البطين الأيسر , لكن غالبا يصعب التمييز بينهما على مخطط كهربائية القلب .


ماذا ستفعل ؟

تصوير القلب بالإيكوغرافي سيظهر إذا ما كان المريض يعاني من داء الصمام الأبهري , حالما يتم نفي هذا الأمر , فإن المزيد من الإستقصاءات المتعلقة بالداء الإكليلي تكون مستطبة , تذكر بإن فقر الدم كذلك يمكن أن يسبب نفخات إنقباضية وألم خناقي , لكن غالبا ليس بهذه الدرجة من إنقلاب موجات T , هذا المريض لديه داء إكليلي . 


المخلص :

غالبا نقص تروية جانبي , ويحتمل أن يكون ضخامة بطين أيسر . 

حالة سريرية - 12 - ECG

حالة سريرية  - 11  - ECG

رجل في 45 من عمره , تم قبوله في المشفى بشكاية ألم صدرخناقي الوصف  , ضغطه كان 150/80  ,  ولم تلاحظ أية علامات لقصور القلب , ماذا يظهر تخطيط القلب ؟ وكيف تعالجه ؟

الجواب : 

 التخطيط يظهر : 
 

- تسرع قلب عريض المركب , بمعدل 180 / د .
-  لاموجات P مشاهدة .
- إنزياح المحور نحو الأيمن .
- مدة المركب  QRS  حوالي 140 ميلي / ثا  . 
- نموذج حصار غصن أيمن  RBBB , مع موجة R أطول من R1  على V1  , تشاهد أفضل مايكون على المركب الخامس .
- مركبات  QRS  غير متوافقة , مع سلبية المركبات في  V6 ( على سبيل المثال : المركبات للأعلى في V1 , وللأسفل في V6 ) .
- 

التفسير السريري : 

هذه الحالة قد تكون إما تسرع قلب بطيني , أو تسرع قلب فوق بطيني , مع حصار غصن أيمن ,  يثبت ماسبق وجود مركبات QRS  عريضة , وكون موجة  R أكبر من موجة  R1 في المسرى V1 ( هذا ليس حصار غصن أيمن نموذجي ) , عكس التسرع البطيني , يكون إنزياح المحور للأيمن , والإتجاهات المختلفة للمركب QRS على المساري الصدرية . 

ماذا ستفعل ؟

لا داعي للقلق هنا إلى حد ما , فالتصرف المنطقي هنا يكون باستدعاء طبيب الإنعاش , والتحضير لتطبيق الصدم الكهربائي , بالتزامن مع ذلك , فإن الأدينوزين الوريدي يمكن أن يطبق بحذر , في حال كان الضغط الدموي مناسبا ودون وجود قصة داء ربوي .

تم تطبيق الصدمة الكهربائية لهذا المريض , وأظهر التخطيط لاحقا , إحتشاءا سفليا , والنظم كان غالبا تسرعا بيطينيا . 



مخلص  : 


تسرع عريض المركب , غالبا تسرع بطيني .

حالة سريرية  -  10  - ECG

حالة سريرية - 9 - ECG

تم تسجيل هذا التخطيط لصبي في الخامسة عشر من عمره , والذي تعرض لنوبة فقد وعي أثناء لعبه لكرة القدم , ذُكر في القصة أن أخاه توفي فجاة  , ماذا يظهر تخطيط القلب هنا , وماهي الأمراض التي يجب أن تؤخذ بالحسبان ؟


الجواب : 

تخطيط القلب يظهر : 

- نظم جيبي  , بمعدل 91 / د . 
- مسافة  PR  طبيعية .
- محور طبيعي .
- مركب QRS  طبيعي .
- المسافة QT متطاولة , ( QT = 492 ms; QTc = 598 ms )  .
- الموجة T مقلوبة في  V2 - V5  .


التفسير السريري :

هذا التخطيط يبدو غير طبيعي بشكل واضح , حيث نلاحظ أن القطعة  QT متطاولة , وموجات T غير طبيعية  . 




ماذا ستفعل ؟ 


يشير التاريخ المرضي للعائلة , إلى أن هذه الحالة قد تكون ربما مثال جيد على إحدى الأنواع الخلقية لتطاول القطعة QT  , والتي تكون هنا وصفية لحالات فقد الوعي عند الأطفال , والتي غالبا ماتكون مترافقة مع فرط الفعالية الودية , وهنا تكون حاصرات بيتا مستطبة فورا للعلاج , وإن إدخال مزيلات الرجفان الدائمة هنا يجب أن توضع في الإعتبار , كذلك فإن متلازمة تطاول القطعة QT ترتبط بأدوية إضطرابات النظم ( الأميودارون والسوتالول ) , وأدوية أخرى كمضادات الإكتئاب الثلاثية الحلقة , والأريثرومايسين , وإضطرابات الشوارد ( إنخفاض البوتاسيوم , المنغنيزيوم , ومستوى الكالسيوم )   .

الخلاصة :  


تطاول ملحوظ في القطعة QT  , متلازمة تطاول القطعة  QT  .

حالة سريرية 8  -  ECG

طلب أحد المشرفين على دار المسنين , مساعدتك لقراءة هذا التخطيط , ماهي الأسئلة التي قد تسأله عنه ؟


الجواب : 

تخطيط القلب يظهر : 

-  نظم جيبي  , بمعدل 100 / د  .
- موجات نظمية بطيئة , تشابه في بعض المواضع الرفرفة الأذينية , لكنها أبطأ وأكثر خشونة  .
- مسافات  PR  قصيرة .
- تشوه صاعد في مركبات QRS  , تشاهد خصوصا في المسرى I   .
- إنقلابات  T في المساري الأمامية .


التفسير السريري : 

الموجات النظمية البطيئة ’ تعزى إلى رعاش العضلات  , وليست قلبية المنشأ .
 مسافات RP  القصيرة , التشوه الصاعد في مركبات QRS  موجات T المقلوبة , كلها بسبب متلازمة وولف - باركسنون - وايت .
موجات R المسيطرة في المساري الصدرية , تشير إلى النمط A  .

ماذا ستفعل ؟

إسأل عما إذا كان المريض يعاني من داء باركنسون , رعاش باركنسون يفسر الموجات الموجود على خط السواء  .
هل أخبر المريض عن قصة خفقان أو نوبات غشي  ؟ ستكون هذه المشكلة الوحيدة الأهم والتي قد تسببها متلازمة WPW لدى مريض مسن . 

الخلاصة : 

تأثير عضلي على التخطيط الكهربائي , ربما بسبب داء باركنسون , متلازمة وولف - باركنسون - وايت النمط A  .

حالة سريرية 7 - ECG

إمرأة في الـ 30 من عمرها , كانت تعالج لعدة سنوات من الإكتئاب  , تم قبولها في المشفى بسبب محاولة إيذاء نفسها بتناولها لعدة أقراص من دواء أسبرين , لم تكن هنالك أية شذوذات أثناء فحصها , لكن هذا التخطيط كان لها , هل يقلقك أي شيء فيه  ؟

الجواب  : 

تخطيط القلب يظهر : 

- نظم جيبي  , بمعدل 50 / د .
- محور طبيعي .
- مركبات QRS  طبيعية .

- موجات T مقلوبة على المساري   I , AVL , V4 -V6  .

التفسير السريري : 

إن إنقلاب الموجة  T على المساري الأمامية الجانبية يكون عادة بسبب الإقفار , لكن هذا لايبدو ملائما لدى شابة بهذا العمر , ودون وجود دلائل على داء قلبي . إعتلال العضلة القلبية يمكن أن يكون إحتمالا آخرا , لكن شذوذات عودة إستقطاب الموجة T هنا يمكن أن تكون بسبب المعالجة بالليثيوم ( كعلاج للإكتئاب )  . 

ماذا ستفعل ؟

كما هو الحال دائمًا عندما يكون التشخيص غير واضح ، تعرف على الأدوية التي يأخذها المريض .

 كانت هذا المريضة تستعمل الليثيوم ، وبإجراء إختبار الجهد وإيكو القلب لم يظهر أي دليل على الإصابة بمرض قلبي .

الخلاصة  :

إنقلابات T أمامية جانبية بسبب المعالجة بالليثيوم  .

حالة سريرية 6 - ECG

 حالة سريرية 5 - ECG

حالة سريرية  3  - ECG

التخطيط لمريضة في 80 من عمرها , والتي عانت مؤخرا من عدة نوبات من الدوار , تسبب بسقوطها وتعرضها نتيجة لذلك لكسر في عظم الورك  , شعرت المريضة كذلك ببطئ في النبض , أراد الجراحون إجراء عمل جراحي لها بأقرب فرصة ممكنة , لكن طبيب التخدير لم يكن متحمسا لذلك بسبب وضعها , ما الذي يظهره تخطيط القلب ؟ وماذا كان من المفترض فعله  ؟

الجواب : 

التخطيط يظهر مايلي : 

 -  موجات P بمعدل 130 / د

- حصار قلب تام  .

- مركبات QRS  بطينية  بمعدل 23 / د .

-  نظم الهروب البطيني له شكل QRS عريض , وموجات T غير طبيعية  .

لايوجد تفسير إضافي محتمل لتخطيط القلب   .

التفسير السريري  : 

في حصار القلب التام , لا توجد علاقة بين موجات P (هنا بمعدل 130/ د في الدقيقة) ومركبات QRS  .

ماذا ستفعل  ؟

في حالة عدم وجود قصة تشير إلى إحتشاء عضلة قلبية ، فمن المؤكد أنها  تعاني من حصار قلب مزمن , و قد يكون السقوط أو ربما لم يكن بسبب نوبات ستوكس-آدامز .

 المريضة بحاجة إلى نظام خطا دائم  , وبشكل أمثل على الفور  , وإذا كان ناظم الخطا الدائم غير ممكن على الفور ، ستكون هناك حاجة إلى جهاز ناظم خطا مؤقت قبل الجراحة  .

ملخص الحالة  :

حصار قلب من الدرجة الثالثة  .

حالة سريرية - 2  ECG

مريض 60 سنة , تم فحصه كمريض عيادة خارجية , بشكاية ألم صدري غير محدد , مرتبط بالجهد  ,  بدون شكاية ألم على الراحة  .
إلى ماذا يشير تخطيط القلب  ؟ وكيف ستتعامل مع هذه الحالة  ؟

الجواب : 



تخطيط القلب يظهر : 

-  نظم جيبي , النبض 77 / د .
- القطعة PR  طبيعية  .
- محور طبيعي .
- موجة Q  عميقة على المساري   I I I  - I I   - AVF    تقترح إحشتاء سفلي , توجد كذلك موجة Q صغيرة على المساري  V5 - V6  لكن هذه ربما تكون موجات حاجزية . 

- القطعة  ST طبيعية , ولاتبدي إرتفاعات أو تزحلات في المساري التي تظهر فيها موجات Q   .

- موجات T مقلوبة على المساري  I I I  - I I   - AVF   .

التفسير السريري  : 

موجات Q  في المساري السفلية  ,  مع موجات  T  مقلوبة , تقترح وجود إحتشاء سفلي قديم  .


ماذا ستفعل ؟ 


يبدو أن المريض تعرض لإحتشاء عضلة قلبية في مرحلة ما في الماضي  , وكنتيجة لذلك يبدو أن ألمه الصدري بسبب خناقي المنشأ , والداء الإكليلي عنده يستدعي إجراء الإستقصاءات ,وفي حال فضل المريض العلاج المحافظ للأعراض , خذ بعين الإعتبار إجراء تصوير للشرايين الإكليلية ( قثطرة قلبية )  , وإذا كان المريض لا أعراضيا , فإن التصوير بالرنين تحت الجهد سيتيح تقييم وظيفة البطين الأيسر وتقدير حجم الإحتشاء , إضافة إلى تحديد درجة نقص التروية  ,  سيحتاج المريض للأسبرين   asperin  والعلاج الدوائي لتقليص عوامل الخطورة  , عالج الخناق , وتعامل مع أذية البطين الأيسر إذا كانت مؤكدة بالإستقصاءات  .

ملخص الحالة : 

إحتشاء سفلي قديم  . 

  حالة سريرية 1   -  ECG

هذا التخطيط لطالبة في العشرين من عمرها , تعاني من خفقان ونبض غير منتظم , قلبها كان سريريا ضمن الطبيعي  , إلى ماذا يشير تخطيط القلب وصورة الصدر البسيطة  , وماهي الخطوة المناسبة للتدبير ؟ 

الجواب : 

التخطيط يظهر : 

1 - نظم جيبي , 100 ضربة / د  .

2 - خوارج إنقباض بطينية  .

3 - المحور ضمن الطبيعي  . 

4 - مركب QRS  ضمن الطبيعي  , موجات T طبيعية   .

- صورة الصدر ضمن الطبيعي   . 

 التفسير السريري  :

خوارج الإنقباض البطينية مألوفة إلى حد ما  , لكن تخطيط القلب عموما ضمن الطبيعي  .  

ماذا ستفعل  ؟