مقارنة بين تأثير التغذية الوريدية الباكرة أو المتأخرة في التداخل الجراحي
مقارنة ما بين تأثير التغذية الوريدية الباكرة أو المتأخرة عند المرضى الذين يخضعون لتداخل جراحي على البطن ضمن تجربة سريرية عشوائية :
المقدمة
بلغت نسبة انتشار سوء التغذية عند المرضى الذين خضعوا لتداخل جراحي كبير على البطن من 20% إلى 70% ؛ مترافقة مع زيادة نسبة المراضة مثل ( تأخر اندمال الجروح ، عدوى مكتسبة من المشفى واختلاطات ما بعد الجراحة ، البقاء لفترة طويلة في المستشفى و زيادة معدل الوفيات ) .
و بسبب زيادة التقويض الناتج عن الجراحة سيؤدي إلى انخفاض في نسبة المغذيات الأساسية و هذا يؤدي إلى زيادة في الاختلاطات ما بعد الجراحة و حدوث العدوى الانتانية .
التزويد بالطاقة الكافية في الوقت المناسب يعتبر ضروري لعمل وظائف الخلايا و الأعضاء و تعزيز التئام الجروح و التقليل من الاختلاطات الإنتانية بعد الجراحة .
الجمعية الأوروبية للتغذية الوريدية و المعوية و إرشادات جمعية التعافي المعزز ما بعد الجراحة توصي بضرورة إدخال التغذية المعوية للمرضى بعد الجراحة في أقرب وقت ممكن بعد عودة حركية السبيل الهضمي .
بالمقارنة مع التغذية الوريدية ذكرت العديد من الدراسات أن التغذية المعوية تترافق مع انخفاض حدوث العدوى الإنتانية بعد الجراحة ، معدل الوفيات، و مدة البقاء للمرضى الذين خضعوا لعمل جراحي كبير في البطن ، ومع ذلك ، يكون معدل تزويد الطاقة باستخدام المغذيات المعوية لوحدها أقل من المتطلبات اللازمة لأسباب مختلفة .
و لأن التغذية الوريدية غير كافية فإن استراتيجية إدخال التغذية المعوية يمكن أن تساهم في التزويد بالطاقة الكافية و بشكل أقرب من متطلبات الطاقة اللازمة .
و مع ذلك هناك اختلاف في توصيات استخدامها و أدلة غير مؤكدة عليها .
تعتمد الإرشادات السريرية الحالية من أجل التغذية الوريدية في المرضى الجراحيين بشكل كبير على آراء الخبراء مع اختلاف في مكوناتها .
توصي الجمعية الأوروبية للتغذية الوريدية و المعوية الجراحين بالتفكير في إدخال التغذية الوريدية اذا كان معدل متطلبات الطاقة ( أقل من 50% من الطاقة اللازمة ) لدى المرضى الذين لم يتلقوا التغذية المعوية أكثر من 7 أيام .
توصي إرشادات الجمعية الأوروبية للتغذية الوريدية و المعوية بإدخال التغذية الوريدية خلال 3 ل 5 أيام للمرضى المعرضين لخطر سوء التغذية و ذوي المدخول الفموي غير الكافي أو مع عدم كفاية التغذية المعوية ( متطلبات الطاقة أقل من 60%) .
كانت مخاطر العدوى الانتانية المرتبطة بالتغذية المعوية مصدر قلق بالمقارنة مع التغذية الوريدية ، و مع ذلك ؛ تم تحدي هذا القلق في التجارب الحديثة للتغذية المعوية للمرضى ذوي الحالات الحرجة الذين خضعوا لتداخل جراحي على البطن .
وجدت دراسة عشوائية واحدة أن إدخال التغذية المعوية المبكر في المرضى ذوي الحالات الحرجة مع عدم كفاية التغذية الوريدية قد قللت بشكل كبير من الانتانات المكتسبة في المستشفى .
اقترحت العديد من الدراسات القائمة على الملاحظة الترابط بين التزويد بأعلى الطاقة و التحسن السريري لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة .
رغم ذلك ، لا يزال هناك نقص في عدد التجارب السريرية العشوائية الكبيرة عن توقيت البدء بالتغذية الوريدية المكلمة للمرضى الغير الخاضعين للجراحة على البطن .
كان الهدف من هذه التجربة السريرية العشوائية تقييم تأثيرات إدخال مكملات التغذية الوريدية الباكرة ( اليوم الثالث بعد الجراحة ) أو التغذية الوريدية المكملة المتأخرة ( اليوم الثامن بعد الجراحة ) على إحداث الانتانات المكتسبة من المشفى في المرضى الخاضعين لتداخل جراحي كبير على البطن الذين كانت لهم مخاطر سوء تغذية وتحمل ضعيف للتغذية المعوية .
الأدوات :
تصميم الدراسة و المشاركين
تم إجراء هذه التجربة السريرية العشوائية متعددة المراكز و مفتوحة التسمية و التي بدأها الباحث حول التداخل التغذوي في أقسام الجراحة العامة في إحدى عشر مستشفى من الدرجة الثالثة في الصين من 1/4/2017 إلى 31/12/2018. كان عدد المشاركين الإجمالي حوالي 1560 شخص ؛ تم إجراء لهم تحليل بيانات من بداية الشهر الثاني إلى الشهر العاشر من عام 2020 .
تمت الموافقة على بروتوكول التجربة من قبل مشفى Jinling لأخلاقيات المهنة و تم تسجيلها في المؤسسة السريرية للتجارب .
قدم جميع المرضى المشاركين موافقة خطية مستنيرة , أتبعت هذه الدراسة المعايير الموحدة لتقرير التجارب و دليل الإرشادات .
كانت معايير الاشتمال كالتالي : المرضى البالغون الذين خضعوا للجراحة المعدية ، الكولوني المستقيمي، الكبدي، استئصال البنكرياس ( كلا الأسباب الخبيثة والحميدة ) بدون أسباب رضية ، كانوا معرضين لخطر سوء التغذية من خلال المسح البدئي لمخاطر التغذية 2002 من خلال الحصول على 3 او أعلى من النقاط ؛ كان من المتوقع لهم البقاء في المستشفى بعد الجراحة لفترة طويلة أكثر من 7 أيام وتلقوا أقل من 30% من الطاقة اللازمة .
تم جمع الخصائص الأساسية للمرضى ما قبل الجراحة بما فيها الجنس ، العمر، الوزن ، الطول ، مشعر كتلة الجسم ، نتيجة مسح مخاطر التغذية 2002 ، الأمراض المرافقة ، تشخيص المرض و نوع الورم .
و سُجلت مدة الجراحة ، الدم المفقود اثناء الجراحة ، خصائص الجراحة ، وكمية وحدات الدم التي تم نقلها .
علاوة على ذلك ، تم قياس مستويات القاعدية للبروتين الارتكاسي C قبل الجراحة، عدد الكريات البيضاء ، الالبومين، ووظائف الكبد و الكلية بواسطة الفحوصات المخبرية .
الإجراءات :
تم البدء بالتغذية المعوية خلال ٢٤ ساعة بعد التداخل الجراحي على البطن وفقاً لاجراءات المعيارية المعتمدة من إرشادات الجمعية الأوروبية للتغذية الوريدية و المعوية .
تم حساب الطاقة اللازمة 30 كيلو كالوري/ كغ من وزن الجسم المثالي للذكور و 25 كيلو كالوري/ كغ من وزن الجسم المثالي للاناث، و متطلبات البروتين كانت 1.2 غرام / كغ من وزن الجسم المثالي .
طور الطبيب المدرب خطط التغذية الشخصية من أجل الوصول للطاقة اللازمة , هذه الخطط اعتمدت في البدء على مكملات التغذية المعوية ، بعد التوزيع العشوائي كلا المجموعتين تلقوا التغذية لمدة 5 أيام كحد أدنى، تم الوصول ل80% من الطاقة اللازمة عن طريق التغذية المعوية ، أو حتى الخروج من المشفى .
تم وصف منتجات التغذية المعوية بشكل روتيني في جميع المشافي و تحتوي على 1 كيلو كالوري /مل من الطاقة (16% من البروتين، 35% من الشحوم و 49% من الكربوهيدرات ) .
تم إدخال التغذية المعوية عن طريق أنبوب التغذية .
تتكون التغذية الوريدية للمواليد من 0.88 كيلو كالوري/ مل من الطاقة (15% من البروتين، 40% من الشحوم[ 20% من الشحوم الثلاثية طويلة السلسلة] و 45% من الكربوهيدرات) ومكملات الفيتامينات و المعادن. وتم إدخال التغذية الوريدية بواسطة وريد محيطي أو مركزي .
تم توزيع المرضى بشكل عشوائي على مجموعة التغذية الوريدية الباكرة أو مجموعة التغذية الوريدية المتأخرة ، بالنسبة للمرضى في مجموعة التغذية الوريدية الباكرة تم إدخال التغذية في اليوم الثالث بعد الجراحة للوصول إلى الطاقة اللازمة ، في حين تم إدخالها للمرضى في المجموعة الثانية في اليوم الثامن بعد الجراحة .
كانت الطاقة اللازمة المشتركة ما بين التغذية الوريدية الباكرة و التغذية المعوية 100% من متطلبات الطاقة , ثم تم تقليل التغذية الوريدية الباكرة و إيقافها عندما زودت التغذية المعوية حوالي 80% من متطلبات الطاقة .
تم التحقق من الطاقة اللازمة في كلا المجموعتين كل 24 ساعات طوال فترة الدراسة من قبل طبيب مدرب معتمداً على سجلات المعلومات الغذائية اليومية , وقد تم تسجيل المعلومات الغذائية اليومية لمدة أقصاها 12 يوماً أو حتى تمكن المرضى من استئناف اتباع نظام غذائي طبيعي عن طريق الفم أو الخروج .
و تم تسجيل الطاقة اليومية والتراكمية بعد الجراحة الناتجة عن التغذية والسوائل غير الغذائية .
و أجرينا بشكل روتيني مراقبة نسبة الغلوكوز في الدم على كل المرضى أثناء الإقامة في المستشفى ، خاصة عند بدء بالتغذية الوريدية الباكرة .
و تمت مراقبة المرضى للبحث عن الاختلاطات ما بعد الجراحة من قبل الأطباء المدربين ذوي خبرة غير مرتبطين بالفرق الجراحية. وفقاً لما تم وصفه سابقاً ، تم تصنيف الاختلاطات على أنها كبيرة أو صغيرة و معدية أو غير معدية.
النتائج :
كانت النتائج الأولية تتضمن حدوث عدوى مكتسبة من المشفى بين اليوم الثالث بعد الجراحة والتخريج .
تم تحديد الانتانات اللاحقة وفقاً لمراكز المكافحة و الوقاية من الأمراض : تجرثم الدم، ذات الرئة، انتانات الطرق البولية، انتان الشقوق الجراحية ، انتانات بطنية و انتانات آخرى .
تضمنت النتائج الثانوية الطاقة الفعلية والمدخول البروتيني ( بما فيها التغذية الوريدية و المعوية ) ، الاختلاطات ما بعد الجراحة الغير الانتانية ، حدوث عدم تحمل في الجهاز الهضمي ، الاختلاطات المتعلقة بالتغذية الوريدية، فترة البقاء في المستشفى ، نفقات المستشفى ، أيام المعالجة بالصادات الحيوية (محددة كأيام بدء من اليوم الثالث بعد الجراحة حتى تخريج المريض خلالها كان المريض قد تلقى على الأقل جرعة وحيدة من الصادات الحيوية للعدوى الفعلية المتكسبة من المشفى ) ، أيام الصادات الحيوية الوقائية ( محددة بالأيام التي تم استخدام الصادات الحيوية الوقائية [ليست للعدوى]، التهوية الالية، معدل الوفيات خلال الشهرين بعد التوزيع العشوائي و الفحوصات المخبرية حتى التخريج ، بما فيها تعداد الكريات البيضاء، مستويات البروتين الارتكاسي C ، مستوى الالبومين ، مستويات طليعة الالبومين، وظائف الكبد و الكلية.
التحليل الإحصائي:
وجدت دراسة التحليل الشمولي للمنهجية السابقة أن معدل الإصابة بالإنتان من 10% إلى 30% في المرضى بعد التداخل الجراحي على البطن , افترضت تلك التجربة حدوث 25٪ من عدوى المكتسبة من المشفى في المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية بعد التداخل الجراحي على البطن , افترضنا أن المشاركة ما بين التغذية الوريدية الباكرة و التغذية المعوية قد يقلل من نسبة الانتانات المكتسبة في المستشفى بنسبة 15%. مع وجود خطأ من النوع الأول ثنائي الطرف بمعدل 5% لتحديد مثل هذا التأثير بمستوى القوة الإحصائي 80% ، سيتطلب حجم كل العينة 110 مرضى في كل مجموعة .
تمت زيادة حجم العينة إلى 230 للسماح بالانسحاب والخسارة من أجل المتابعة .
كانت مجموعة التحليل الشاملة معتمدة على هدف المعالجة ؛ تم تسجيل عن المتغيرات كأرقام (نسبة مئوية) ؛ تم استخدام اختبار شابيرو ويلك لتقييم ما إذا كانت البيانات المستمرة يتم توزيعها بشكل طبيعي، أجرينا مقارنة للمجموعة مع اختبار χ2 أو اختبار فيشر الدقيق للمتغيرات الفئوية والاختبار ثنائي الذيل أو اختبار مان ويتني U للمتغيرات المستمرة عندما يكون متاحاً.
تم الإبلاغ عن معدل العدوى الإنتانية المكتسبة في المستشفى باستخدام مخططات كلابلان ماير وتم اختبار الاختلاف بين المجموعتين عن طريق اختبار تسجيل الترتيب .
تم استخدام نموذج انحدار المخاطر النسبية في كوكس لتقدير نسب المخاطر و ما يقابلها من المجالات الموثوقية المقابلة 95% .
قدمنا أيضا تحليلات المجموعات الفرعية للنتيجة الأولية ، بما في ذلك المتغيرات التالية : العمر (أقل من 65 سنة مقابل 65 سنة) ، الجنس (ذكر مقابل أنثى) ،نتيجة NRS-2002 (3 مقابل 4) ، الاعتلال المشترك (نعم مقابل لا) ، السرطان (نعم مقابل لا) ، نوع العملية (شق البطن/ جراحة تقليدية مقابل منظار البطن) ، وقت العملية (≤5 مقابل> 5 ساعات) ، وفقدان الدم (≤500 مقابل> 500 مل). كانت بيانات النتائج الأولية مفقودة ؛ لذلك لم يتم احتساب المتغيرات.تم تعيين الأهمية الإحصائية كأعلى الوجهين P <.05 , و تم إجراء جميع التحليلات باستخدام برنامج SAS ، اصدار 9.4 .
النتائج
من بين فرز 1560 مريضاً ، 230 مريضاً مؤهلين (متوسط العمر، 60.1 سنة؛ 140 ذكراً [61.1٪]؛جميع المرضى كانوا من هان والعرق الآسيوي) ، 111 تم توزيعهم عشوائياً في المجموعة التغذية الوريدية الباكرة و 115 في المجموعة التغذية الوريدية المتأخرة. سحب مريض واحد موافقته المستنيرة في المجموعة التغذية الوريدية الباكرة بعد التوزيع العشوائي وبالتالي لم تتلق التداخل العلاجي . في الأساس، كانت هنالك خصائص المرضى متشابهة في المجموعتين .
العلاج بالتغذية
بين اليوم الثالث والسابع ، تلقى المرضى في المجموعة التغذية الوريدية الباكرة ومتوسط مدخول الطاقة كان 26.5 كيلو كالوري/ كغ باليوم ، بينما تلقوا المرضى في المجموعة التغذية الوريدية المتأخرة متوسط مدخول الطاقة حوالي 15.1كيلو كالوري/ كغ باليوم .
خلال الفترة نفسها ، كان متوسط مدخول البروتين 1.02 غرام/ كغ باليوم في المجموعة التغذية الوريدية الباكرة و 0.48 غرام / كغ باليوم في المجموعة التغذية الوريدية المتأخرة , وفي الوقت نفسه ، لم يتم العثور على فروق إحصائية في متوسط استهلاك الطاقة (28.8 مقابل 29.6 سعرة حرارية / كغ في اليوم) ومتوسط مدخول البروتين (1.17 مقابل 1.20غرام / كغ باليوم ) بين المجموعة التغذية الوريدية الباكرة و مجموعة التغذية الوريدية المتأخرة خلال 8 إلى 12 يوم بعد الجراحة .
نتائج السريرية الأولية :
بشكل عام ، كان العدد الإجمالي لاختلاطات الإنتانية لدى المرضى في مجموعة التغذية الوريدية الباكر أقل بكثير من تلك الموجودة في المجموعة التغذية الوريدية المتأخرة (10/115مقابل 21/114). أظهرت معدلات منحنيات البقاء على قيد الحياة في كابلان ميير مع العدوى المكتسبة في المستشفى في المجموعتين أيضا فرقا ذا دلالة إحصائية (نسبة الخطر ، 2.07 ؛ 95% CI ، 1.01-4.22 ؛ P = .04) .
يُعزى هذا الاختلاف الكبير بشكل رئيسي إلى عدد الاختلاطات الإنتانية الرئيسية ، والتي كانت أقل بكثير في مجموعة التغذية الوريدية الباكرة مقارنة مع تلك الموجودة في مجموعة التغذية الوريدية المتأخرة (8/115 مقابل 18/114؛ فرق الخطر، 8.8% ؛ 95% CI 0.7%.17.0%؛p = .04)، لم يتم العثور على فرق مقاس إحصائيا في عدد الاختلاطات الإنتانية الطفيفة (2/115 مقابل3/114 ؛ فرق الخطر 0.9%؛ 95% CI ، 2.9%إلى 4.7% ؛P= 0.68) .
النتائج السريرية الثانوية
لم يتم العثور على فرق كبير في حدوث الاختلاطات غير الإنتانية بين مجموعة التغذية الوريدية الباكرة و مجموعة التغذية الوريدية المتأخرة (إجمالي عدد الاختلاطات غير الإنتانية: 31/115 مقابل 38/114 ؛ فرق الخطر 6.4% ؛ 95%. ,-5.5% Cl إلى 18.2% ؛ p = .32). الاختلاطات الكبيرة غير الإنتانية: 14/115 مقابل 19/114؛ فرق الخطر 4.5% ؛ 95%؛ Cl من - 4.6%إلى 13.6% ؛ P = .35) الاختلاطات الصغيرة غير الإنتانية 17/115مقابل 19/114 ؛ فرق المخاطر 1.9% ؛ 95% , 7.5% إلى 11.3%; P = .72)
لم يتم العثور على فرق كبير في إجمالي وقوع الأحداث المؤذية بين المجموعتين ( مجموعة التغذية الوريدية الباكرة 75/117 مقابل مجموعة التغذية الوريدية المتأخرة 82/114 ، فرق الخطر ، 6.7% ؛ 95%: CI من 3.5% إلى18.7% ؛ p= 32) ولوحظ زيادة خفيفة في حدوث عم تحمل في الجهاز الهضمي لدى المرضى في مجموعة التغذية الوريدية الباكرة ولكن لم يكن هذا الاختلاف كبيرا 67/115 مقابل 79/114 ؛فرق الخطر11.0% ؛ 95%; Cl من 1.3% إلى 23.4% ؛10= p).
متوسط عدد الأيام التي وصفت فيها الصادات الحيوية كان أقل بكثير في مجموعة التغذية الوريدية الباكرة مقارنة مع مجموعة التغذية الوريدية المتأخرة 6.0 مقابل 7.0 يوم .
لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين في أي نتائج ثانوية أخرى .
كان متوسط الألبومين في المصل ومستويات طليعة الألبومين عند التخريج أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة التغذية الوريدية الباكرة عنها في مجموعة التغذية الوريدية المتأخرة (الألبومين: 3.55 مقابل 3.37 [0.45] غرام/ ديسي لتر ؛ متوسط الفرق ، 0.19 غرام / ديسي لتر ؛ 95% CI ، 0.03-0.35 غرام / ديسي لتر ؛ p = 0 2؛ طليعة الالبومين 15.84 مقابل 13.0 ملليغرام / ديسي لتر ؛ متوسط الاختلاف ،
2.85 ملليغرام / ديسي لتر ؛ 95% ؛ 1.88-3.82ملليغرام / ديسي لتر ؛ p < 001 لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية في باقي التحاليل الدموية بين المجموعتين .
المناقشة :
تعتبر هذه التجربة هي أول تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز قيّمت تأثير توقيت بدء إدخال التغذية الوريدية حول حدوث العدوى الإنتانية المكتسبة في المشفى لدى المرضى الذين يخضعون لجراحة كبيرة على البطن مع وجود مخاطر غذائية عالية مع تحمل ضعيف للتغذية المعوية .
كان المرضى في مجموعة التغذية الوريدية الباكرة لديهم إنتانات أقل بكثير من تلك الموجودة في مجموعة التغذية الوريدية المتأخرة . منطقياً، إجمالي مدخول الطاقة والبروتين كانت أعلى بشكل ملحوظ خلال فترة التدخل (الأيام من الثالث لسابع) بعد الجراحة في مجموعة التغذية الوريدية المباكرة.بالإضافة إلى ذلك ، عززت التغذية الوريدية الباكرة مستويات طليعة الألبومين والألبومين في الدم قبل الخروج من المستشفى ، مما يشير إلى درجة معينة من التحسن في مخاطر الغذائية لذلك ، يبدو أن التغذية الوريدية الباكرة هي الاستراتيجية الممكنة لتقليل من الانتانات المكتسبة من المستشفى بين المرضى الذين يعانون من ارتفاع المخاطر الغذائية وضعف التحمل للتغذية المعوية بعد جراحة البطن الكبرى .
يحدث غالباً خلل وظيفة الجهاز الهضمي بعد الجراحة في المرضى بعد التداخل الجراحي على البطن بشكل رئيسي بسبب إصابة الامعاء، وذمة في جدار الأمعاء و خلل في الحركية الذي يؤدي إلى عدم تحمل الجهاز الهضمي و زيادة خطر الإصابة بسوء التغذية .
يمكن أن يستفيد المرضى الذين يعانون من خلل في وظيفة الجهاز الهضمي بعد والذين لا يمكن أن يتغذوا بشكل كافٍ من خلال التغذية المعوية من التغذية الإضافية عبر مكملات التغذية الوريدية الباكرة لتغطية الفجوة الغذائية بدون أعراض عدم تحمل الجهاز الهضمي . ثلاث دراسات فقط ( تجربتان سريرياتان متوقعتان ، واحدة أجريت على المرضى سرطان المريء وواحدة أجريت على المرضى المسنين مع سرطان في السبيل الهضمي ؛ وقد اظهرت دراسة التعرض التي تم اجراؤها على المرضى الذين خضعوا لاستئصال البنكرياس و العفج ان إدخال التغذية المعوية الباكرة بالمشاركة مع التغذية الوريدية الباكرة عن تزويد بمتطلبات الطاقة اللازمة و التحسن السريري السريع في المرضى الذين خضعوا لتداخل جراحي على البطن مقارنة مع المرضى الذين تلقوا التغذية المعوية فقط .
ومع ذلك ، فإن التوقيت الأمثل لبدء التغذية الوريدية الباكرة للمرضى بعد جراحة البطن لا يزال غير واضح. توفر دراستنا دليلاً على أن برنامج الدعم الغذائي للتغذية الوريدية الباكرة بالمشاركة مع التغذية المعوية يمكن أن يقلل من اختلاطات العدوى بعد الجراحة في المرضى الذين يخضعون لتداخل جراحي كبير على البطن ولديهم مخاطر غذائية عاليةو تحمل ضعيف لتغذية المعوية .
قد توضح العديد من العوامل الاختلاف بين المجموعتين في عدد الاختلاطات الإنتانية في تجربتنا : بروتوكول التجربة ، البدء بشكل خاص في يوم الثالث من التغذية الوريدية الباكرة ، والذي سمح التغذية المعوية للتقدم بشكل كاف للحد من مقدار الحاجة للتغذية الوريدية ؛ مراقبة التمثيل الغذائي والاختيار المناسب من المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في البطن .
ذكرت دراسة مكملات التغذية الوريدية السابقة أن التحسن المبكر لتوفير الطاقة بواسطة التغذية الوريدية يبدأ في اليوم الرابع من القبول في العناية المشددة (ICU) وقد قللت من العدوى الإنتانية المكتسبة في المستشفى لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين فشلوا في تحقيق أهداف الطاقة باستخدام التغذية المعوية لوحدها .
في كلا الدراسة التغذية الوريدية و دراستنا عندما يكون إمداد الطاقة من التغذية المعوية غير كاف في اليوم الثالث (60%) أو اليوم الثاني (30%) ، على التوالي، يسمح بوصف مكملات التغذية الوريدية في الوقت المناسب للوصول إلى الطاقة المستهدفة دون تجاوزها .
ومع ذلك ، لم يجد دويغ والآخرون أي فرق في معدل الاختلاطات الإنتانية للتغذية الوريدية الباكرة خلال 24 ساعة من القبول في وحدة العناية المشددة لدى البالغين المصابين بأمراض خطيرة مع مضاد استطبابات نسبية مقارنة التغذية المعوية الباكرة والتغذية القياسية .
تختلف هذه النتائج عن نتائج الدراسة الحالية ، ربما بسبب أنواع الأمراض (نسبة عالية من المرضى الذين يتلقون التهوية الالية والمرضى الذين يحتاجون إلى جراحة طارئة) وتوقيت بدء التغذية الوريدية(اليوم الثالث بعد الجراحة في دراسة) .
ومع ذلك ، وجدت تجربة التغذية الوريدية المبكرة أن إدخال التغذية بشكل باكر قد يقلل بشكل كبير من وقت الدعم بالتهوية الالية و بشكل هادف تقليل التكلفة الإجمالية للرعاية ، مما يشير إلى ذلك أن إدخال التغذية الوريدية الباكرة مفيد سريريا عندما لا تنجح التغذية المعوية في المرضى ذوي الحالة الحرجة.
قارنت تجربة التغذية الوريدية الباكرة و التغذية المعوية عند المرضى ذوي الحالة الحرجة EPaNIC التحسن السريري لديهم الذين تلقوا تغذية وريدية متأخرة في اليوم الثامن بعد القبول في وحدة العناية المركزة مع المرضى الذين تلقوا تغذية وريدية باكرة في اليوم الثاني , و أبلغوا زيادة التغذية الوريدية الباكرة من اختلاطات العدوى بشكل كبير (26.2% مقابل 22.8% ، p= .008) .
هذه النتائج لا تتوافق مع نتائجنا ، والتي قد تُعزى بشكل أساسي إلى الأسباب التالية: في تجربة EPaNIC تلقى المرضى جرعات عالية من الغلوكوز في الوريد خلال اليومين الأولين من القبول في وحدة العناية المركزة متبوعا بدرجة معينة من الإفراط في التغذية بسبب المشاركة بين التغذية المعوية و التغذية الوريدية بينما كان المرضى تحت ضغط استقلابي شديد .
في دراستنا ، بدأت مكملات التغذية المعوية الغير الكافية في اليوم الثالث بعد الجراحة ، في حين أن الشدة و الاستجابة الالتهابية للجراحة انخفضت بشكل ملحوظ ، وهي حالة معروفة لتحسن تحمل التمثيل الغذائي لإمدادات الطاقة الخارجية .
وجدت دراستنا تحسناً كبيراً في حالة التغذية في مجموعة التغذية الوريدية الباكرة .
يُعزى هذا الاكتشاف إلى الأسباب التالية : أولاً ، يمكن للتغذية الوريدية الباكرة بالمشاركة مع التغذية المعوية تحسين الحصول على الطاقة بشكل كبير بعد الجراحة والوقاية من نقص الطاقة خلال الأيام الأولى بعد الجراحة , ثانيا تم العثور على عدد أقل من الخلل الوظيفي في الجهاز الهضمي في مجموعة التغذية الوريدية الباكرة مقارنة بمجموعة التغذية الوريدية المتأخرة .
أظهرت الدراسات السابقة أن التغذية المعوية بالمشاركة مع التغذية الوريدية الباكرة بعد التداخل الجراحي على البطن يمكن أن يضمن بشكل فعال توفير المغذيات الكافية وتحسين الحالة الغذائية للمرضى ، بما يتفق مع نتائج دراستنا .
تشير نتائج الدراسات السابقة إلى ذلك الارتباط بين التغذية الوريدية الباكرة و الاقامة لفترة أقصر في وحدة العناية المركزة وانخفاض معدل الوفيات من مجموعة التغذية الوريدية المتأخرة , بالتوازي مع معدل العدوى الإنتانية المكتسبة في المستشفى في مجموعة التغذية الوريدية الباكرة ، لوحظ أن عدد أيام المضادات الحيوية العلاجية أقل مقارنة مع مجموعة التغذية الوريدية المتأخرة .
تعزز النتائج في دراستنا بشكل أكبر أهمية تقديم الطاقة من خلال إظهار أن توصيل ما يقارب من 100٪ من الطاقة مدعوم بنهج التغذية الوريدية الباكرة يمكن أن يساعد بشكل فعال في تقليل الإصابات غير المسببة للعدوى .
المعوقات
كان لدراستنا العديد من القيود ، أولا : قياس الكالوري بشكل غير مباشر وهو إجراء موصى به لقياس الطاقة المستهلكة اثناء الراحة في مرضى الجراحة وفقاً لإرشادات الدولية لتخصيص الطاقة اللازمة كلما أمكن ذلك .قياس الكالوري بشكل غير مباشر كان غير متاح في بعض مراكزنا؛ ثانيا : هذه الدراسة شملت مجموعة مختارة من المرضى الذين خضعوا لتداخل جراحي كبير على البطن وكان لها مخاطر غذائية عالية و تحمل سيء للتغذية المعوية والتي لها تأثير سلبي على صلاحية و تطبيق نتائجنا. ثالثاً : بسبب طبيعة دراستنا أو المرضى أو من ينوب عنهم أو الأطباء لتقليل التحيز .
الاستنتاجات
في هذه التجربة السريرية العشوائية ، ارتبطت التغذية الوريدية الباكرة بخفض العدوى الإنتانية المكتسبة في المستشفى لدى المرضى الذين يخضعون لتداخل جراحي على البطن .
يبدو أن استراتيجية التغذية الوريدية مفضلة لدى المرضى الذين لديهم مخاطر عالية في التغذية العالية ومع سوء تحمل للتغذية المعوية بعد التداخل الجراحي الكبير على البطن تقلل من عدد العدوى الإنتانية المكتسبة في المستشفى .
المصدر : JAMANETWORK
#مقالات مترجمة
#دراسات_حديثة
#منصة_التعليم_الطبي_المستمر
