خوارزمية تشخيص الإمساك .
حالة سريرية :
قدم مريض مسن في الـ 76 سنة من عمره , بشكاية إمساك شديد ( وصفه بإنه إنحشار شديد في البراز ) , شكى المريض حسب وصفه من قصة إمساك مزمن منذ عدة سنوات , لكنه المرة الأولى حسب قوله التي استدعت أن يخرج البراز بشكل يدوي , تعرض المريض قبل خمس سنوات لحادث وعائي دماغي , جعلته مقعدا يستخدم كرسيا متحركا أثناء تنقله , يعاني المريض كذلك من الداء السكري , ضخامة بروستات حميدة , قصور قلب إحتقاني , إلتهاب مزمن في أوتار الكفة المدورة , تتضمن القصة الدوائية مايلي : بيزوبرولول , فوروسيميد , إنسولين , ميتفورمين , أوكسي بوتينين , تالميسارتان , وأحيانا حسب الحاجة يستعمل المريض الترامادول .
كيف سنقارب هذه الحالة ؟ كيف سندرسها ؟ ماهي الإستقصاءات التي سنطلبها للمريض ؟
تعريف الإمساك : يمثل الإمساك معاني مختلفة لأشخاص مختلفين , بمعنى أن كل مريض يفسره بشكل شخصي , قد يفسره البعض بإنه تواتر قليل للبراز , أو صعوبة في التغوط , أو براز قاس ٍ , أو تغوط غير مريح ومرضي ( مثلا : إجهاد أثناء التغوط , أو شعور بعدم إتمام التغوط ) , يعتبر الإمساك شكاية شائعة وغالبا ماتكون وظيفية وعلى الرغم من هذا يجب تقييم المرضى بهذه الشكاية للأمراض ذات الخطورة العالية كالإنسداد المعوي الحاد , إضافة للأسباب الأخرى للإمساك ( الأسباب العصبية , الأسباب الغدية , والأدوية وتأثيراتها الجانبية ) .
تأمل في الخوارزمية السابقة بشكل جيد .
التقييم :
هل يوجد داء هضمي معوي بنيوي ؟
1- آفة معوية سادة : بما في ذلك الورم القولوني المستقيمي , ربما يتظاهر بشكاية إمساك , أنظر للنقاط الهامة في هذه الموضوع :
- بداية مفاجئة أو إمساك حاد .
- علامات إنسداد : مرتبط بالألم , تطبل بطن , و \ أو غثيان وإقياء , في هذه الحالة تابع الإستقصاءات في نفس السياق ( صورة بطن بسيطة ) .
- علامات الخطورة للإصابة بالأورام : نزف شرجي , إنخفاض في قطر الكتلة البرازية , فقد وزن , فقر دم , أو قصة عائلية صريحة للإصابة بأورام القولون والمستقيم , هذه العلامات يجب أن تدفعك بشكل عاجل للتحري عن الأورام وإجراء المزيد من الإستقصاءات بما في ذلك تنظير القولون .
2 - إضطرابات الشرج : إختبار المس الشرجي يجب أن يجرى لجميع المرضى الذين يعانون من الإمساك .
* اضطرابات الشرح المسببة للألم : على سبيل المثال ( الشق الشرجي , البواسير الشرجية ) هذه كلها قد تكون نتيجة للإمساك نفسه ( قد تتفاقم بسبب صعوبة التغوط ) .
* تدلي المستقيم : قد يكون هذا أكثر وضوحًا عندما يضغط المريض أثناء التغوط أو الفحص .
بعد نفي الإنسداد , ولدراسة حالة الإمساك المزمن نطلب الإستقصاءات التالية :
- سكر الدم ( لتحري الداء السكري , والمفروض هنا أنك علمت ذلك من القصة المرضية ) .
- وظائف الدرق .
- شوارد الدم .
أبحث عن الأسباب الثانوية :
هذه الأسباب نادرا ماتتظاهر بشكاية إمساك كعرض أولي .
* الأدوية : خصوصا المسكنات الأفيونية , والمضادات الكولرنجية ( مضادات الهيستامين , مضادات الذهان , مضادات الإكتئاب الثلاثية الحلقة ) , الأدوية الحاوية على الحديد , حاصرات الكالسيوم .
* الأمراض العصبية :
- إعتلال الأعصاب الذاتية بما في ذلك المحدث بالداء السكري , داء باركنسون .. إالخ .
- أذيات العصبون المحرك العلوي بما في ذلك أذية الحبل الشوكي , التصلب المتعدد .
* الأمراض الإستقلابية وغيرها :
- إضطرابات الشوارد : خصوصا إنخفاض البوتاسيوم , وفرط الكالسيوم .
- تصلب الجلد : إفحص عن العلامات السريرية المميزة له .
- الأمراض النفسية : فقدان الشهية ( حيث يكون البراز قليلا جدا لغياب الوارد الغذائي الفموي ) لذلك قد يفسر خطأ أنه إمساك .
دبر الحالة كإضطراب وظيفي :
بعد نفي الإنسداد المعوي , والأسباب الثانوية الآنفة الذكر , نتوجه لتدبير الحالة باعتبارها مجهولة السبب أو وظيفية, وبالتالي نكون أمام حالتين :
- متلازمة الأمعاء الهيوجة IBS , أو المتلازمة المترافقة مع الإمساك السائد IBS-C : بعض المرضى يكون لديهم إمساك مع ألم بطني مع أو بدون نفخة , بالنظر لتحقق معايير متلازمة الأمعاء الهيوجة : ألم بطني معاود ( على الأقل مرة أسبوعيا خلال 3 أشهر ) , مع وجود إثنين أو أكثر مما يلي ( 1 - إرتباط الأعراض مع التغوط , 2 - تغير في تواتر التغوط , 3 - تغير في تناسق البراز ) , قد يكون هنالك تبدل في شكل المتلازمة ( أحيانا إسهال وإمساك , المتلازمة المختلطة IBS - mixed ) .
- الإمساك الوظيفي : المرضى الآخرون الذين لايعانون من آلام بطنية , يتم وصف حالتهم ببساطة بإن لديهم إمساك وظيفي , البعض ( وليس الكل ) قد يكون لديهم إنخفاض في حركية الأمعاء , أو خلل في أرضية الحوض ( تفشل في الإسترخاء أثناء التغوط ) .
المقاربة :
- إبدأ بالعلاج بحمية مرتكزة على الألياف , وعلاج عرضي للإمساك ( الملينات ) .
- تنظير القولون ليس مطلوبا لكل مريض , لكن عادة مايتم مسح السكان في الأعمار فوق الـ 50 سنة للتحري عن أورام القولون .
إذا كانت النتيجة غير مقبولة مع التدبير السابق :
خذ بالإعتبار المزيد من الإستقصاءات التخصصية عند المرضى الغير مستجيبين للتدابير السابقة , أو الذين يعانون من إمساك شديد مزعج , بعيدا بالطبع عن تنظير القولون , قد نلجأ للدراسات التي تقيم حركية الأمعاء وفيزيولوجيا الشرح .
مناقشة الحالة السابقة :
عند هذا الرجل المسن مع وجود عدة أدواء مترافقة , الإمساك عنده يمكن مسببا بعدة عوامل ,منها عوامل قابلة للتعديل تشمل الأدوية ( الأوكسي بوتينين - الترامادول ) , وربما إضطراب شاردي بسبب إستعمال فورسيميد , وعوامل غير قابلة للتعديل مثل الداء السكري , إعتلال الأعصاب الذاتية , قلة الحركة والسن المتقدم , ومع ذلك , وبالنظر لإصابته بإمساك شديد , وهي المرة الأولى التي يعاني منها من هذا الإمساك الحاد , سيكون متحتما هنا إستبعاد الإنسداد المعوي .
تتبع أعراض الإنسداد المعوي , وافحص تمدد البطن ,وانتفاخه , قم بإجراء مس شرجي , صورة بطن بسيطة .
لتحميل النص على شكل ملف PDF
#منصة_التعليم_الطبي_المستمر
#خوارزميات_التشخيص
www.arcmedu.com
