مقاربة وتشخيص النزف الشاذ .

 - 1 -

خوارزمية تشخيص النزف الشاذ

 

 

حالة سريرية :

مريضة بعمر 30 سنة , قدمت إلى العيادة بشكاية طفح جلدي بقعي منذ شهر , رعاف ونزف لثة , تعمل المريضة كمعلمة ولاسوابق طبية لديها .

تستعمل المريضة حاليا موانع حمل فموية .

الفحص السريري : ضمن الطبيعي , مع ملاحظة وجود حطاطات مجسوسة على الأطراف السفلية .

لاضخامة طحالية مشاهدة  , والتحاليل المخبرية أظهرت مايلي :

HB 12.8 g/L

WBC 7.0*10⁹ /L

Platelets 28 * 10⁹  /L

PT / aPTT   ضمن الطبيعي   .

 

ماهو التشخيص الأمثل  ؟

ماهي الإضطرابات التي يجب نفيها  ؟

 

هذا المبحث سيناقش الأسباب الجهازية لشذوذات النزف , ستتم مناقشة النزف الهضمي , والنسائي , والنزف الدماغي في مواضع أخرى .

هذا القسم يغطي النزف الناجم عن إضطرابات الإرقاء  .

 

تذكر واحفظ :

النزف الشاذ ينجم عن 3   أمور :

-        شذوذات وعائية .

-        شذوذات في الصفيحات .

-        شذوذات في عوامل التخثر  .

 

كيف سندرس هذه الحالة ؟ وماهي الإستقصاءات التي سنطلبها لمتابعة الحالة ؟

ماهي الخوارزمية المعتمدة هنا ؟

 

يُفترض أن المريض قَدُم إليك بشكاية نزف شاذ منذ فترة غير محددة ( نزف من اللثة , كدمات جلدية , فرفريات , رعاف )  .

يجب أن تكون أفكارنا مرتبة لدراسة الحالة , وغير عشوائية  , وهذا هو الهدف الرئيسي للخوارزميات .

 

نحن هنا أمام مرحلتين أثناء دراسة الحالة :

-        -  معرفة القصة المرضية , وإجراء الفحص السريري .

-       -  الإستقصاءات  .

 

الخوارزميات لن تناقش الفحص السريري مفصلا , لكن سترشدك إلى النقاط الذهبية التي توجهك بشكل صحيح وسليم لمعرفة التشخيص .

مرة أخرى تذكر مايلي :

إن أسباب النزف الشاذ تعود لثلاثة أمور   :

1  - شذوذات وعائية  .

2 - شذوات في الصفيحات  .

3 -  شذوذات في عوامل التخثر  .

إحفظها جيدا  .!

فأثناء البحث ودراسة حالة المريض ، سنحاول البحث في الأمور الثلاثة السابقة   .

 

تأمل جيدا فيما يلي   :

 

*  الشذوذات وعائية :

- وراثية  :  التوسع الوعائي الوراثي النزفي HHT , متلازمة مارفان ، متلازمة إهلرز دانلسون .

- مكتسبة  :  إلتهاب الأوعية السحائي المنشأ .

 

 

* الشذوذات في الصفيحات :  إما العدد ، أو الوظيفة  .

- وراثية : تتعلق بسوء وظيفتها ( متلازمة كلانزمان ،  متلازمة برنارد سوليير ) .

- مكتسبة : نقص إنتاج ( خباثات) ،  ضخامة طحال ، زيادة إستهلاك ( TTP ,  HUS ,  ITP ) ,  أدوية  .

 

 

 

* شذوذات في عوامل التخثر   :

- وراثية  :  الناعور ، فون وليبراند  .

- مكتسبة  :  عوز فيتامين K ، أمراض الكبد ،  التخثر المنتشر داخل الأوعية  .

ركز فيما سبق بشكل جيد ، حاول أن تحفظ تلك النقاط، فهي ستلزمك لآخر العمر .!

عادة ماتسبب إضطرابات الصفيحات والأوعية نزوفا صغيرة ( كدمات، فرفريات ) , بينما تسبب إضطرابات عوامل التخثر نزوفا كبيرة ( نزف داخل المفاصل )  .

هل يصعب عليك تذكر أي شيء مما سبق ؟!

لابأس ، فمريضك مقبول في الجناح للدراسة وهذا سيعطيك فرصة للتأمل والمراجعة  والبحث .

- قم بتسجيل كل الأدوية التي يستعملها المريض في ملفه .

الآن سنقوم بطلب الإستقصاءات التالية بشكل مبدئي   :

- CBC  (  تعداد الدم الكامل )

- Bleeding time (  زمن النزف ).

- PT , aPTT  .

- Blood Smear  ( اللطاخة الدموية )  في حال توفرها .

 

- إستقصاءات لاحقة قد تكون ضرورية   :

-  Abdominal US  :  إيكو بطن : لمسح الطحال والكبد

- ALT , AST  لتحري وظيفة الكبد  .

 

● تفيدنا معرفة عدد الصفيحات من CBC ،  وكذلك زمن النزف في تقييم وظيفة الصفيحات ( تعمل بشكل جيد أم لا ) .

- فإذا كان زمن النزف غير طبيعيا ، ننظر لعدد الصفيحات ، فإن كان العدد طبيعيا ، فالمشكلة عندئذ في وظيفتها  .!

وإذا كان زمن النزف غير طبيعيا ، ننظر لعدد الصفيحات ، فإذا كان العدد  ناقصا فمشكلة النزف عندئذ في العدد  وليس الوظيفة .

●  يفيدنا  تعداد الدم الكامل CBC في تحديد عدد الصفيحات ووضع بقية الخلايا الدموية ،  فيما إذا كان المسبب سوء تصنيع للخلايا الدموية أو خباثة دموية محتملة .

●   يفيدنا  PT , aPTT  : في تقييم حالة عوامل التخثر   .

PT  : يقيم السبيل الخارجي والمشترك  ,  aPTT  : يقيم السبيل الداخلي والمشترك .

●  تفيدنا اللطاخة الدموية في معرفة شكل الخلايا الدموية والصفيحات واحتمالية وجود أي شذوذ مسبب بالخباثة .

تعلم كيف تفكر بطريقة موسوعية .!

إضغط على الصورة لتكبيرها ..

لابد من معرفة بعض الأمور المهمة قبل شرح الخوارزمية  :

- لايقدم لك علم خوارزميات التشخيص معلومات مفصلة عن الأمراض كما تفعل المراجع  إذ يفترض بمن يدرس حالة مرضية أن يكون ملما بالحد الادنى من المعلومات عن الأمراض  .

- ‏تفيدك الخوارزميات في نفي وتأكيد التشاخيص الطبية ، فهي تفيدك في التوجه نحو المرض  ، والتأكد من أنك تسير بشكل صحيح نحو التشخيص  .

- ‏عند الشك بتشخيص ما , بعد السير على ماترشدك إليه خوارزمية التشخيص ، فإنه ينبغي عليك مراجعة المرض من المراجع للتأكد و معرفة الاستقصاءات النوعية  .

- ‏توفر عليك الخوارزمية وقتا وجهدا كبيرا للوصول للتشخيص الصحيح  .

- ‏ترشدك إلى كيفية التعامل مع الحالة بثقة كبيرة ومعرفة الاستقصاءات التي يجب طلبها لدراسة الحالة  .

 

عد إلى الخوارزمية مرة أخرى وانظر للفقرات التي تشرح تفاصيلها أدناه  .

 

1-  النزف الشاذ المترافق مع شذوذ الصريح في تعداد الدم أو اللطاخة الدموية يجب أن يدفعنا للتفكير بما يلي. :

 

- إبيضاض للدم الحاد (  Acute Leukaemia )  .

- ‏قلة الكريات الشاملة  (  pancytopenia  )  :  يحدث نقص كريات حمراء وبيضاء وصفيحات  .

- ‏فقر الدم الإنحلالي المجهري السبب MAHA    .

- ‏الملاريا  .

- ‏أمراض دموية أخرى  :  صورة أرومية للنقويات والحمر ، تليف النقي ، عسر تنسج النقي  .

اللطاخة الدموية تساعد كذلك في اكتشاف أمراض أخرى مثل (  عوز B12, عوز الفولات   .

 

 

- فقر الدم الإنحلالي المجهري السبب MAHA   :  يستحق هذا الداء إهتماما كبيرا ، حيث يتظاهر غالبا بنقص صفيحات ونزف شاذ ، فقر دم إنحلالي  ( يرقان ، ارتفاع  LDH   ، إرتفاع الهابتوغلوبين  )  ، تشظي الكريات الحمراء ،  يتضمن MAHA  :

 

• التخثر المنتشر داخل الأوعية  :  هو تفعيل شاذ لشلال التخثر يسبب تجلط للدم  ، مستهلكلا للصفيحات وعوامل التخثر  ، والذي يسبب نزفا  ، حيث يتحرض بمسببات معينة كإنتان الدم  ، الخباثة  ،  الرض ، يترافق التخثر المنتشر داخل الأوعية بمراضة شديدة وسوء حالة وعادة بقصور أعضاء متعددة  .

• ‏فرفرية نقص الصفيحات الخثارية TTP   :  يتظاهر بنقص صفيحات و ترفع حروري ، واضطرابات عصبية ( تغيم وعي ، صداع ، اختلاجات  ) وأذية كلوية  ، على عكس التخثر المنتشر حيث يكون شلال التخثر هنا غير مفعل ، و PT , aPTT    طبيعياً   .

• ‏المتلازمة الإنحلالية اليوريمائية  HUS  : يتحرض غالبا بالإنتان الناتج عن الإصابة بالإيشريشا كولي ، نمطيا يشاهد عند طفل بشكاية إسهال مدمى ، وبعد 5-10 أيام حدث لديه  MAHA  ، نقص صفيحات  ، أذية كلوية حادة  ( أشد من الأذية الكلوية في TTP  ) ، قد يعاني المريض هنا كذلك من إضطرابات عصبية  .

 

 

2- النزف الشاذ المرافق للأمراض الجهازية  :  العديد من الأمراض الجهازية يمكن أن تسبب نزفا شاذا  ، فوجود الداء الحهازي قد يفسر النزف الشاذ ، قد يكون هذا الداء مشخصا بشكل مسبق  ، وبالتالي قد تسبب الأدوية المعطاة لعلاج الأدواء الجهازية سببا كذلك للنزف الشاذ :

 

*الأدوية  :  يجب أن تعرف الأدوية التي تسبب إضطرابات في وظيفة التخثر ، والتي قد تسبب نزفا  ، أو التي تسبب تثبيطا لنقي العظم  ( المعالجة الكيميائية  ، مضادات الدرق ، ميثوتركسات )  ، بعض الأدوية تسبب تحطم للصفيحات الدموية ( لينزولايد ، كوتريموكسازول ، صادات البيتالاكتام ، ومضادات الإختلاج  )  .

*‏الخباثة : تسبب نزفا شاذا بعدة طرق مثل ( إرتشاح أو تثبيط النقي ، التخثر المنتشر داخل الأوعية ، نقص الصفيحات المناعي المرتبط بالورم  ، النزف التالي نتيجة علاج الأورام ) .

*‏إنتانات حادة : الملاريا  ، إنتان الدم  ، الإنتان بالمكورات السحائية  ، حمى الضنك .

*‏ أمراض الكبد  :  تسبب قصورا في إنتاج عوامل التخثر ، ضخامة الطحال في تشمع الكبد تسبب نقص صفيحات وربما نقص كريات شامل .

*‏ الأمراض الكلوية  : الوسط اليوريمائي يسبب سوء وظيفة الصفيحات  ، على الرغم من عددها الطبيعي  .

*‏ أمراض المناعة الذاتية : الذئبة الحمامية ، الداء الرثوي  ، وفي حالة الفرفريات المجسوسة نتوجه لالتهاب الأوعية  .

*‏إضطرابات التغذية  : سوء الامتصاص الذي يسبب عوز فيتامين K  وبالتالي سوء تصنيع عوامل التخثر  .

*‏ نقل الدم الكتلي  :  يسبب نقصا في عوامل التخثر بآليات معينة ، لذلك يجب نقل البلازما الطازجة المجمدة مع نقل الدم بنسب متساوية  .

 

 

3 -  المريض الذي يبدو بحالة جيدة  :  وهم المرضى الذين ليس لديهم أمراض جهازية يمكن أن تفسر النزف الشاذ ،  غالبا يكون هؤلاء المرضى لاعرضيبن  ( باستثناء شكاية النزف الشاذ  )  ، في هذه الحالة وقبل البدء بدراسة النزف الشاذ عندهم لابد من إعادة تعداد الصفيحات  ،  و PT ,aPTT   ، تاكد من عدم وجود تراص للصفيحات على اللطاخة الدموية وهذا ما يسمى بنقص الصفيحات الكاذب   ،نميز هنا الحالات التالية  :

•  إضطرابات عوامل التخثر  :  يتظاهر بنزف داخل العضلات ( أورام دموية داخل عضلية ) ،  ونزف مفصلي  ، والذي قد يحدث نتيجة لرض خفيف  ويصعب إيقافه ، ويكون هنا PT  , aPTT  غير طبيعي .

حدد ما إذا كان  PT , أو   aPTT متطاولا  ، أو كلاهما  .

أ - تطاول aPTT :  هنا سنعمد لدراسات الخلط ( نخلط مصل طبيعي حاوي على عوامل التخثر مع مصل المريض  ) ، وسنكون أمام حالتين  :

 

-  تم التصحيح  ( عاد aPTT  للطبيعي  )  : فكر ب الناعور  ، و فون ويلبراند  .

-  ‏لم يتم التصحيح ( لم يعد aPTT  للطبيعي ) : فكر بالاسباب التي تثبط عوامل التخثر ، قد تكون هذه الحالة كاذبة أو مرتبطة بالتهاب المفاصل الرثياني ، الذئبة الحمامية ، الخباثة ، الأدوية .

 

 

ب - تطاول  PT مع أو بدون تطاول  aPTT :  فكر بمايلي  :

- إستعمال الوارفارين ، أو أي سبب لعوز فيتامين K .

- ‏الداء الكبدي في مراحله المبكرة   .

- ‏اضطراب نزفي خفيف  .

- ‏أسباب نادرة  :  إضطرابات الفيبرينوجين  ،  عوز أحد العوامل  ( نادر  )  .

 

 

 

•  ‏اضطرابات الصفيحات  :  يتظاهر بنزف جلدي مخاطي ( بقع ، فرفريات ، نزف لثة ) ، والخلل قد يكون سبب نقص العد أو بسبب سوء وظيفة الصفيحات  .

 

نحن هنا أمام حالتين  :

 

أ  -  نزف جلدي مخاطي مترافق مع قلة صفيحات  : المريض ليس لديه أي سبب ٱخر لنقص الصفيحات ( أدوية ، إنتانات ، أمراض كبد  )  ، تعداد الكريات واللطاخة الدموية ضمن الطبيعي ، يرجح  ITP   .

ب - نزف جلدي مخاطي غير  مترافق مع قلة صفيحات  :  فكر بداء فون ويلبراند والذي غالبا مايكون لاعرضيا ، وقد يتظاهر بشكل نزف عضلي أو بغزارة طمث  ، بشكل نادر يكون النزف غزيرا ومشابها للناعور  ،  و aPTT  قد يكون طبيعيا أو متطاولا  .

التعداد الطبيعي كذلك يجب أن يدفعك للتفكير بسوء وظيفة الصفيحات مثل متلازمة برنارد سوليير ، متلازمة ويسكت ألدريش  , كلانزمان .

 

 

•  ‏التهاب الأوعية  : في الفرفريات المجسوسة  .

•  ‏أمراض النسيج الضام  :  تأخر ظهور الندبات في النسيج الضام  ، في المرضى اليافعين فكر بمتلازمة إهلرز دانلسون ،  وتوسع الشعيرات النزفي الوراثي HHT  ، في المرضى المسنين فكر بضمور الجلد تتيجة الفرفريات الشيخية  ، أو نتيجة تطبيق الستيروئيدات الموضعية أو داء كوشينغ  .

 

 

 

٤ - قلة الصفيحات و اضطرابات عوامل التخثر المترافق مع فرط خثار إنتيابي  :  يجب التفكير بهذا الأمر عند المريض الذي أظهرت الاستقصاءات عنده نقص صفيحات أو تطاول  aPTT  ، لكن دون وجود نزف  ، لكنهم يعانون من تشكل الخثرات بشكل إنتيابي  أكثر من النزف .

فكر هنا بمايلي  :

-  متلازمة أضداد الفوسفوليبيد  .

-  نقص الصفيحات المحدث بالهيبارين  .

-  ‏البيلة الخضابية الليلية الإنتيابية  .

 

مناقشة الحالة السريرية السابقة  :

تعاني تلك المريضة الشابة من قلة صفيحات ونزف مخاطي جلدي , القصة المرضية تقترح وجود فرفرية نقص صفيحات مجهول السبب ( ITP  ) , لكن هذا التشخيص هو للنفي حاليا , فهنالك العديد من الأسباب الخطيرة التي يجب نفيها أولا .

تأكد من اللطاخة الدموية لنفي وجود كريات متشطية ( لنفي MAHA   على الرغم من أن هذا التشخيص مستبعد مع قصة مرضية بدأت منذ شهر واحد )  , أو لنفي خلايا غير متنسجة , كن منتبها للأدوية التي قد تسبب  نقص صفيحات , إسأل عن أي شيء يمكن أن يوجهك للأمراض المناعية التي تفسر النزف الشاذ , تأكد من كون الفرفريات مجسوسة أم لا , إطلب إختبارا لـ  HIV  ( فيروس نقص المناعة المكتسبة ) ,  وكذلك تحرى عن إلتهاب الكبد C  , واختبارات وظائف الكبد , إذا كان كل ماسبق منفيا , فالتشخيص سيكون في هذه الحالة هو ITP  .

 

·       الإسئلة المفتاحية في حالة النزف الشاذ :

-        هل يوجد موقع تشريحي للنزف الشاذ ؟ ( معمم , دماغي , نسائي , رئوي )  .

-        هل تعداد الكريات البيض ضمن الطبيعي  ؟

-        هل لطاخة الدم المحيطي طبيعية ؟

-        هل يوجد داء جهازي يفسر النزف الشاذ  ؟

 

·       إنتبه لما يلي ولا تقع في الخطأ الكارثي :

-        المرضى الذين يتناولون الأسبرين والوارفارين قد لايكون النزف عندهم مسببا بهذه الأدوية دائما , إحرص على نفي جميع الأسباب بطريقة منهجة كما أوضحنا من قبل , قبل أن تلقي اللوم على هذه الأدوية .!

-        إبيضاض الدم يجب أن يتم نفيه عند المرضى المتظاهرين بالنزف الشاذ ( الحاد خصوصا )  .

ملخص لما سبق :

في أية حالة نقبلها لدراسة النزف الشاذ نقوم بما يلي :

-        قصة مرضية وفحص سريري  .

-        معرفة الأدوية التي استعملها المريض منذ فترة قريبة أو التي يستعملها حاليا .

-        طلب الإستقصاءات التالية مبدئيا :
تعداد دم كامل  , زمن نزف , PT , aPTT ,  لطاخة دم محيطية , إيكو بطن , وظائف كبد .

- مطابقة الموجودات السابقة مع خوارزمية تشخيص النزف الشاذ .

  لتحميل الملف الخاص بخوارزمية النزف الشاذ

إضغط هنا