خوارزمية تشخيص شكاية تعدد البيلات ( البوال ) .
مريضة بعمر 40 سنة ، تم قبولها في المشفى بشكاية تعدد بيلات مع حجم بول كبير غير معتاد ، المريضة تخضع لمتابعة من عيادة الأمراض النفسية ، بدأت الشكاية عندها منذ أسبوع ، تشتكي المريضة كذلك من شعور دائم بالعطش .
كيف سندرس هذه الحالة ؟
ماهي الإستقصاءات التي سنطلبها ؟ وكيف سنفسرها لنصل للتشخيص الصحيح ؟
لابد هنا من فهم بعض المصطلحات والتعاريف قبل البدء بدراسة أي حالة بهذه الشكاية .
المقصود بهذه الخوازرمية هي دراسة الشكاية المتعلقة بزيادة حجم البول إلى أكثر من 3 ليتر خلال 24 ساعة .
ويصطلح عليه بـ polyuria ( البوال ) .
قد يكون مصطلح تعدد البيلات غير دقيقا , إذ قد يعبر أحيانا عن كثرة مرات التبول ( التواتر ) لكن دون أن يرافقه حجم بول كبير ( أكبر من 3 ليتر \ 24 ساعة ) .
إذن تعدد البيلات إذن قد يرافقه حجم بول كبير ( أكثر 3 ل \ 24 سا ) فهو في هذه الحالة يسمى ( بوال ) polyuria
وقد يكون تعدد البيلات مقتصرا فقط على زيادة عدد مرات التبول دون أن يرافقه حجم بول كبير ( أكثر من 3 ليتر ) فهذه شكاية مختلفة تماما وليست هي موضوع البحث هنا , وإنما سيتم بحثها في خورازمية مختلفة .
لذلك يجب أن تكون حريصا ودقيقا لمعرفة ما الذي يقصده مريضك من شكايته .
تذكر : مرضى البوال يشتكون عادة من عُطاش polydipsia .
إذا كان العُطاش ليس شديدا عند المريض , أو تم تحديد الوارد المائي , عندها يحدث لدى المريض كذلك ( فرط صوديوم دم hypernataemia ) .
توجد أسباب رئيسية للبوال .. تذكرها جيدا :
1 - الإدرار التناضحي : مثل الداء السكري الغير مضبوط .
2 - البيلة التفهة diabetes insipidus : طرح غير مناسب لحجم كبير من البول الممدد .
هذا المرض مرتبط بالهرمون المضاد للإبالة ADH كخلل في الإفراز أو التأثير , وهو نوعان :
- البيلة التفهة المركزية ( العصبية المنشأ ) : فشل إفراز ADH من النخامى الخلفية , كاستجابة لارتفاع أسمولية البلازما .
- البيلة التفهة المحيطية ( الكلوية المنشأ ) : عجز الكلية عن تكثيف البول كاستجابة لتأثير ADH .
- العُطاش النفسي المنشأ : إستهلاك مفرط للسوائل , يحدث غالبا عند مرضى الشكايات النفسية .
ماهو إختبار الحرمان من الماء ؟
إختبار يتم إجراؤه لتحديد سبب البوال , إن كان مركزيا أو محيطيا , حيث يتم حرمان المريض من الماء لمدة 12 ساعة مع قياس كثافة البول ومراقبة العلامات الحيوية للمريض بشكل مستمر مع قياس شوارد الدم , خلال هذه الفترة , إذا تعرض المريض لتسرع قلب وإنخفاض في ضغط الدم يتم حقن المريض بالهرمون المضاد للإبالة ,حيث يفترض أن يعود البول فيتكثف وتتحسن العلامات الحيوية , عندها يقال أن البيلة مركزية المنشأ , وفي حال عدم تحسن العلامات الحيوية ,وعم تكثيف البول , يقال أن البيلة كلوية المنشأ .
ماهي الإستقصاءات التي سنطلبها في البداية ؟
تذكر : دائما إحرص على أخذ قصة مرضية مفصلة ( هل خضع المريض لأية تداخلات جراحية بولية ؟ هل يعاني المريض من أية أمراض نفسية , هل يتناول الماء بكميات كبيرة غير معتادة ؟ ماهي الأدوية التي يتناولها المريض ؟ ) .
- قس العلامات الحيوية , وقم بإجراء فحص سريري شامل .
أطلب الإستقصاءات التالية :
- تحليل البول والراسب البولي : يساعدنا في معرفة كثافة البول ( ممدد أو مكثف ) , وجود غلوكوز في البول , وجود إنتان بولي , وأذية كبيبات أو اذية نبيبية من خلال دراسة شكل الخلايا الظهارية والأسطوانات .
- غلوكوز الدم : وهو يحدد نسبة سكر الدم وهل السكر مضبوط أم لا ( يفترض أنك عرفت من القصة المرضية أن مريضك لديه داء سكري .! ) .
- شوارد مصل وبول : في بعض المراكز والمشافي في حال توفر ذلك .
كيف سنفسر هذه الإستقصاءات بالتزامن مع معلومات القصة المرضية أو الفحص السريري ؟
دقق في الخوارزمية التالية بشكل جيد ..
هل هنالك إدرار تناضحي ؟
بداية , حاول أن تنفي الإدرار التناضحي , من خلال القصة المرضية , وإجراء تحليل البول والراسب البولي .
- البيلة السكرية : في الداء السكري الغير مضبوط يكون الغلوكوز المرتشح من الكبيبات غير خاضعٍ لإعادة الإمتصاص النبيبي , مسببا نتيجة لذلك بيلة سكرية , بدورها تسبب هذه البيلة سحبا للماء معها بآلية تناضحية .
- المدرات الذوابة : تحدث 1 - في طور التعافي في الأذية الكلوية الحادة , حيث تكون النبيبات فاقدة لقدرتها على التكثيف 2 - الإدرار التالي للإنسداد , حيث يحدث بعد زوال الإنسداد البعد الكلوي في الطرق البولية 3 - نتيجة إستخدام المدرات ( هذه ستكون واضحة بالطبع من خلال القصة المرضية والدوائية ) .
- زيادة الحجم : حجوم كبيرة من السوائل الوريدية .
هل الإستجابة لاختبار الحرمان من الماء طبيعي ؟
قم بإجراء هذا الإختبار مالم يكن هنالك فرط صوديوم دم ( الصوديوم أكثر من 145 ملمول\ليتر ) , عموما فإن فرط صوديوم الدم يعكس حالة نقص السائل في الجسم , لذلك في هذه الحالة فإن إختبار الحرمان من الماء سيكون خطيرا , لذلك لن نقوم بإجراء هذا الإختبار وإنما سنقوم بحقن ADH ( انظر لاحقا ) .
إختبار الحرمان من الماء : أوقف الوارد الفموي من السوائل , قم بقاس دقيق للصادر البولي , قياس صوديوم البول وصوديوم البلازما , وكذلك الأسمولية , قم بقياس كل ماسبق كل ساعتين , وستكون أمام نتيجتين :
1 - عُطاش بدئي ( حيث ترتفع أسمولية البول بشكل كبير ) : حيث تصل أسمولية البلازما لقرابة 600 مل أسمول \ كغ , وينخفض الصادر البولي , يعكس هذا إستجابة طبيعية للـ ADH وكذلك تأثير طبيعي له , فيكون التشخيص الأمثل هنا هو الُعطاش البدئي , حيث إرتفع ADH نتيجة إرتفاع أسمولية البلازما بسبب حرمان المريض من الماء , فتم إفراز هذا الهرمون بشكل طبيعي , ليمارس تأثيره على الكلية ويقلل إفراز البول لتعويض نقص السوائل المسبب بحرمان المريض من السوائل .
2 - البيلة التفهة ( أسمولية البول ترتفع بشكل ضعيف ) : بالرغم من إرتفاع أسمولية البلازما ( أكثر من 295 مل أسمول \كغ ) أو الصوديوم ( أكثر من 145 ملمول\ل ) , فإن هذا قد يعكس إما فشلا في إفراز ADH أو خللا في تأثيره , في هذه الحالة , فأننا سنلجأ لحقن ADH .
ما هي النتائج التي سنحصل عليها بعد حقن ADH ؟
1 - بيلة تفهة دماغية المنشأ ( إنخفاض الصادر البولي و إرتفاع الأسمولية ) : هذه تمثل إستجابة طبيعية من الكلية لـ ADH , وتعكس خللا في إفراز ADH , للبيلة التفهة الدماغية المنشأ عدة أسباب :
- مجهول السبب : فكر بأذية الخلايا المفرزة للـ ADH بآلية مناعية في الوطاء .
- الرض : الرض المحدث على النخامى أو الوطاء أو الجراحة العصبية على الدماغ .
- الإرتشاحات : أورام الدماغ ( الورم القحفي البلعومي ) , كثرة المنسجات لخلايا لانغرهانس , الساركوئيد .
- الأمراض العائلية والوراثية : إسال عن القصة العائلية , وأبحث عن الشذوذات الأخرى ( ضمور العصب البصري ) .
2 - بيلة تفهة كلوية المنشأ ( لاتغيرات في الصادر البولي , او الأسمولية ) :
عدم التغير هنا يدل على عدم الإستجابة الكلوية لـ ADH وله عدة أسباب :
- الأدوية مثل التسمم بالليثيوم .
- فرط الكالسيوم .
- الأمراض الكلوية : الأذية الكلوية الحادة ( خصوصا في طور التعافي ) , الطور الباكر من المرض الكلوي المزمن , الداء الكيسي الكلوي , الداء النشواني .
- خلقي : خلل وراثي في مستقبلات ADH , عادة مايتظاهر في سن الطفولة .
مناقشة الحالة السابقة :
كن حذرا , ولاتفترض دائما أن البوال عند مريضة تعاني من إضطرابات نفسية سببه العٌطاش البدئي , ربما تكون المريضة تشعر بالعطش , بسبب البوال الشديد , وإرتفاع صوديوم الدم المحدث نتيجة فقدان السوائل , بغض النظر عن العطاش البدئي , المريضة قد لديها خطورة مرتفعة للإصابة بالبيلة التفهة الكلوية المنشأ ( خصوصا إن كانت تعالج بالليثيوم لتدبير الإضطراب الثنائي القطب ) , أو بوال تناضحي نتيجة لإصابتها ربما بالداء السكري , إبدأ دائما بفحص سكر الدم وسكر البول والشوارد , قم بإجراء إختبار الحرمان من الماء ( مالم يكون الصوديوم مرتفعا ) , طبعا في هذه الحالة , نحتاج للسير وفق الخورازمية , وحقن المريضة كذلك بالـ ADH للوصول للتشخيص الصحيح .
#خوارزميات_التشخيص
#منصة_التعليم_الطبي_المستمر
لتحميل النص منسقا بصيغة PDF
